63岁女性,3年前出现口干、多饮,每日饮水量2500~3000ml,多尿、多食,未予重视及进一步诊治。2个月前上述症状加重,并出现体重下降4kg,感疲惫乏力。

女63岁,血糖增高。

主诉:口干、多饮、多尿、多食3年,加重伴体重下降2个月。

现病史:3年前出现口干、多饮,每日饮水量2500~3000ml,多尿、多食,未予重视及进一步诊治。2个月前上述症状加重,并出现体重下降4kg,感疲惫乏力,于当地　“社区医院”查“空腹血糖:10.3mmol/L;尿常规:尿糖(+++)、尿酮体(-)”。病程中无心悸、手抖,无食欲减退,无腹部不适,为进一步诊治入院。

既往史:既往有高脂血症病史,未行降血脂治疗。余无特殊疾病史。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:父亲及一个姐姐有糖尿病病史。

体格检查

一般情况:P 88次/分、BP 136/86mmHg,Wt.72kg,Ht.153cm,BMI 30.76kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率88次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】
1.老年女性,口干、多饮、多尿、体重下降。
2.近日空腹血糖:10.3mmol/L,尿糖(+++)。
3.糖尿病家族史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)血糖增高:糖耐量试验(OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛相关抗体、血生化、血脂、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、甲状腺功能。

(2)多尿:考虑血糖升高明显,收入病房。

(3)肥胖:体重控制干预(教育,必要时药物治疗)。

2.预防接种:推荐肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。推荐心血管危险因素综合管理、血糖监测。

【结果】

辅助检查:HbA1c:8.2%。血脂:总胆固醇6.1mmol/L、低密度脂蛋白3.7mmol/L、甘油三酯2.2mmol/L。OGTT:空腹血糖9.6mmol/L、餐后2小时血糖14.7mmol/L。血常规、肝肾功能、胰岛相关抗体、ACR、大便常规未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)2型糖尿病:二甲双胍+格列本脲,糖尿病饮食、运动教育,糖尿病药物咨询。

(2)高胆固醇血症:阿托伐他汀。

(3)卒中高危:阿司匹林一级预防。

(4)肥胖:减重教育,饮食、运动控制,必要时药物治疗。

2.预防接种:肺炎疫苗、流感疫苗接种。

3.健康维持:推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松;建议购买家庭血糖测定仪;参加饮食运动教育课程。

【治疗效果】

患者住院6天后,血糖控制到空腹8mmol/L左右,餐后2小时血糖11mmol/L左右。患者出院门诊随访,继续监测并调整降糖治疗方案。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：6,15,63
出版：人民卫生出版社