59岁糖尿病合并冠心病男性患者近期遭遇低血糖，从入院到出院，有哪些护理要点及思维提示？

患者，男性，59岁，于25年前出现口干、多饮、消瘦，1个月内体重下降约20斤（1斤=0.5kg），遂予外院治疗，诊断为“2型糖尿病”。2年前因劳累后感心悸，心慌、呼吸困难，入院后诊断为“糖尿病合并冠心病”。3个月前有咳嗽，咳痰。2011年6月2日晚餐后出现恶心、呕吐、出冷汗、胸闷、心慌、意识清楚，急诊就诊，当时测的血糖为3.0mmol/L［1］。急诊经低血糖治疗处理后转内分泌科继续治疗。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时
1．诊疗情况
入院后诊断为“糖尿病合并冠心病”。入院时急查尿常规、心电图、血气、血生化、心肌酶、酮体等，5小时后复查血生化、血气分析、血浆D-二聚体、心肌酶、酮体、乳酸、血清肌钙蛋白、糖化血红蛋白等相关检查；予控制血糖、血压、抗凝、改善微循环、营养神经、止咳化痰等治疗。

2．护理评估
（1）生理评估：入院时患者T 36.8℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 152/87mmHg，末梢血糖4.6mmol/L，身高175cm，体重78kg，BMI 17.85kg/m2。神志清楚，查体配合，能自理，无过敏史。饮食规律，睡眠经常日夜颠倒，好玩麻将。询问病史患者晚餐前注射胰岛素后，进少量食物，进食后1小时并出现呕吐、冷汗、胸闷、心慌。患者有咳嗽、咳痰，白色黏痰。患者平常服用格列齐特，注射门冬胰岛素治疗，已经有2年不复查，糖化血红蛋白8%。心功能分级为Ⅰ级。
（2）心理评估：患者妻子比较着急，害怕会有严重的并发症。
（3）社会评估：患者为公司老板，原籍广东，已婚，育有两子，妻儿体健，家庭和睦，与周围邻居相处甚好，家属对患者的病情给予很大的关注，对患者的治疗是支持的，医疗费用支付方式为医保。

思维提示
［1］低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一。早在2009年的长城国际心脏病学会议上，就有专家发出“警惕低血糖的心脑血管危害”的警告，认为严格控制血糖水平对于降低糖尿病血管并发症是非常重要的，但是治疗中很多问题也限制了患者从中获益。同时，美国一项研究结果显示：低血糖使心肌梗死患者的死亡率增加。低血糖导致发生急性冠脉综合征高于高血糖。

3．护理思维与实施方案（图1）
思维提示
（1）密切观察患者饮食情况，必要时根据血糖调整胰岛素注射剂量，预防低血糖。
（2）密切观察有无胸闷、胸痛、呼吸困难等心血管系统症状。

图1

（二）住院过程中
1．诊疗情况
住院过程中，患者的病情较稳定，查心肌酶（CK）73g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）16.3g/L，肌钙蛋白0.09g/L，肌红蛋白34mg/L，排除心肌梗死的可能，查白细胞，痰培养未见细菌，排除有感染，但患者仍有咳嗽。继续予控制血糖、血压、抗凝、改善微循环、营养神经、止咳化痰等治疗。

2．护理评估
（1）生理评估：患者体温正常，心率56～68次/分，呼吸16～22次/分，痰培养（－），心肌酶检查正常，餐前血糖3.3～8.0mmol/L，餐后血糖6.2～13.2mmol/L。
（2）心理评估：患者现病情有所好转，对自己的血糖控制不稳定担心。
（3）社会评估：家属积极提供陪伴，患者也积极地配合治疗。

思维提示
住院过程中，由于患者的病情有所好转，我们护理的重点也要随之改变，护理重点为：①并发症的观察；②血糖的监测及低血糖的管理；③饮食的管理；④运动管理；⑤家属的心理护理。

3．护理思维与实施方案（图2）

图2

（三）出院前

1．诊疗情况
经过补液、控制血糖、血压、抗凝、改善微循环、营养神经、止咳化痰等治疗，病情逐渐好转，各项检查指标基本正常，患者无咳嗽，血糖控制良好，生命体征平稳，住院15天后患者出院。

2．护理评估
（1）生理评估：患者体温正常，心率58～68次/分，呼吸16～22次/分，餐前血糖4.5～8.0mmol/L，餐后血糖6.2～9.8mmol/L。
（2）心理评估：患者心情好，积极的学习糖尿知识，并表示以后不会熬夜玩麻将，并能说出下次复诊的时间。
（3）社会评估：家属表示作为患者的监督人，保证他的健康饮食和睡眠习惯。

3．护理思维与实施方案（图3）

图3

二、护理评价

患者从发病到救治的成功，给予一系列护理方案的实施。入院时正确调节血糖、降糖、消炎治疗，严密监测血糖、血压，记录24小时出入量等护理措施，保证了糖尿病合并冠心病的有效治疗。本例糖尿病患者由于注射胰岛素后，进食过少引起呕吐、冷汗、胸闷、心慌等的低血糖症状，且患者有糖尿病合并冠心病，除了监测血糖，还要密切观察患者的心电图、血压，预防心肌梗死的发生，并教会患者识别心肌梗死发生的症状，并及时到就近医院就诊。恢复期重点是对患者及家属进行糖尿病、冠心病相关知识教育，保证出院后，提高患者出院后的自我管理能力，提高遵医行为，包括饮食、运动、药物治疗依从性。

三、安全提示

1．糖尿病合并冠心病患者安全用药
（1）降压药和硝酸酯类药的安全使用：容易引起患者血压下降和体位性低血压，用药过程一定要严密监测血压的变化和注意患者的主诉，指导患者起床和改变体位时动作要缓慢，指导患者起床走路“三步曲”。第一步，宜扶物缓慢坐起后保持坐稳1分钟；第二步，无头晕等不适后原地站立1分钟；第三步，无不适才开始缓慢行走。如有不适应立即停止活动并报告医务人员。
（2）利尿剂的安全使用：利尿剂影响糖代谢的机制尚未完全阐明，噻嗪类利尿剂与引起低血钾有关，低钾可能使胰岛素分泌减少并降低胰岛素的敏感性，从而使血糖升高。因此，糖尿病患者应用利尿剂时，尤其是利用噻嗪类利尿剂时需谨慎，这类药物对糖代谢的影响是与剂量相关的，当必须服用时，可用小剂量疗法。
（3）降糖药物安全使用：磺脲类降糖药物联合β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂用药后，患者发生低血糖危险性增加。因此，控制血糖尽量使用胰岛素治疗，降低死亡率。使用胰岛素时，严格掌握剂量、注射部位、注射方法等，避免发生低血糖。因为低血糖引起交感肾上腺系统激活及体内激素分泌，会对人体特别是心血管系统产生明显的影响，包括心率增快，外周动脉血压升高，中心血压下降，外周动脉阻力下降，心肌收缩力增加，每搏输出量及心排血量增加等，这种短暂的心脏负荷增加对于伴有心血管疾病的糖尿病患者可能产生危险性后果。
（4）其他药物的使用：水杨酸制剂、磺胺药及四环素类等药物可以使血糖下降，所以，糖尿病的患者尽量不使用对血糖有影响的药物，如确实要使用，要与降糖药分开服用，并间隔一定的时间，严密监测血糖的变化。乙醇可以耗竭肝糖原储备，特别是在空腹情况下，可干扰糖原异生，糖尿病患者应尽量少饮用或不饮用乙醇及含乙醇的饮料，尤其避免空腹饮酒。

2．糖尿病合并冠心病患者排便安全
糖尿病患者因为高浓度的血糖，对自主神经有损害作用，致胃肠蠕动无力，大便不易排出；另外，由于代谢紊乱，蛋白质呈负平衡，导致腹肌和会阴肌张力不足，排便无力，引起糖尿病性便秘。所以，我们要向患者解释便秘的发生与糖尿病的发病是同步的，随着血糖的逐渐控制，便秘症状也将得到改善，控制血糖是改善便秘症状的关键。指导患者尽量使用坐便器而尽量避免采用蹲厕，以减少腹压和跌倒的发生。对年纪较大、行动不便、视力低下的患者，采取床边或床上排便或有专人扶持。心肌梗死患者在急性期绝对卧床，极易导致肠蠕动减慢而致便秘。用力排便时，使血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，心肌负荷加重，心肌缺血、缺氧，使梗死范围扩大，导致严重后果，甚至死亡，因此，积极预防便秘尤为重要，排便不能过于用力。

预防便秘的措施：
（1）养成床上定时排便的习惯。
（2）饮食结构：应给予低盐、低脂肪、低胆固醇、易消化、富含维生素和粗纤维食物，鼓励其少食多餐，多吃新鲜蔬菜水果，增加粪便体积，促进肠蠕动，以利于排便。多饮水，防止大便干结。心肌梗死患者在饮食上应注意不要吃辣椒、喝浓咖啡等刺激性食物，严禁吸烟。
（3）适当用药：经以上处理后，仍有便秘者用番泻叶等缓泻剂，如连续3天未排便的患者，有便意时，可使用开塞露或液状石蜡润肠通便。要尽量避免灌肠，以免便次增加，影响休息。
（4）如果患者病情严重或有并发症，护士应协助排便，嘱其不要用力，并备好应急药物，有条件可在监护下排便，增加其安全感，防止意外。

四、经验分享

糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病合并冠心病患者的临床表现一般与无糖尿病的冠心病患者相似，可出现心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭和心律失常等，但仍有以下特点：

（1）临床症状常不典型：糖尿病冠心病的发生率随年龄、病程而增高，与病情轻重的关系不大，随糖尿病的控制程度而减低。糖尿病合并冠心病，其首发症状可为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及高血压。心电图有ST-T改变。无症状心肌缺血在患冠心病的糖尿病患者中广泛存在。无痛性心肌梗死发生率也增高，无痛的原因可能与痛阈增高、年龄（老年）、缺血范围及自主神经的病变有关。
（2）心肌梗死的发生率和病死率较高：有糖尿病者的冠状动脉硬化范围较无糖尿病者为广泛，程度也重。多因素分析证实，年龄、心肌梗死史、高血压病史、心绞痛、高胆固醇血症及入院时心肌梗死对糖尿病，尤其是男性2型糖尿病和女性1型糖尿病的预后有重要意义。

（古成璠 周佩如）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《内分泌科临床护理思维与实践》
作者：陈伟菊
页码：83-89
出版：人民卫生出版社