20岁男性,腹痛伴恶心呕吐3+小时,疼痛呈持续性,近半个月出现口干、多饮、多食、多尿,伴消瘦。如何诊断及对应处理?

现病史:入院前3+小时患者无明显诱因出现腹痛,疼痛呈持续性,伴有恶心呕吐,非喷射性,呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,无腹泻、头痛及尿频、尿急、尿痛、肛门停止排气排便等不适。近半个月出现口干、多饮、多食、多尿,未就诊。

既往史:无特殊。
个人史:无特殊。
家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:P 110次/分、BP 101/74mmHg,Wt.45kg,Ht.164cm,BMI 16.7kg/m2。
头颅五官:唇、口、舌干燥,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率110次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹部无包块,全腹散在轻压痛,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音弱,移动性浊音阴性。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞17.8×109/L、中性粒细胞百分比87.5%、血红蛋白130g/L、血小板276×109/L。尿常规:尿糖(+++)、酮体(+++)。大便常规未见异常。随机指尖血糖25.5mmol/L。

【病史特点】

1.青年男性,腹痛伴恶心呕吐3+小时。
2.近半个月出现口干、多饮、多食、多尿,未就诊,伴消瘦。
3.不吸烟、饮酒。
4.无消化道疾病家族史。
5.白细胞17.8×109/L、中性粒细胞百分比87.5%、血红蛋白130g/L、血小板276×109/L。尿常规:尿糖(+++)、酮体(+++)。随机指尖血糖25.5mmol/L。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹痛原因待查:完善淀粉酶、脂肪酶、乙肝五项、腹部彩超和腹部CT。

(2)高血糖:完善血生化、糖化血红蛋白。

(3)尿酮阳性:完善血酮、血气分析。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

血生化提示:葡萄糖28.5mmol/L。复查尿常规:尿糖(+++)、酮体(+++)。血气分析:pH7.05、HCO3- 9.5mmol/L。血酮5.5mmol/L。糖化血红蛋白8.5%。电解质、血淀粉酶、脂肪酶、腹部彩超检查未见明显异常。腹部CT:胰腺轮廓清晰,未见肿大及渗出,余所见脏器未见确切异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)1型糖尿病酮症酸中毒:皮下注射胰岛素:三短一长;补液+纠正酸中毒+维持水电解质平衡。

(2)消瘦:胰岛素治疗糖尿病,加强营养。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:糖尿病饮食,血糖仪,避免酮症酸中毒诱因。

【治疗效果】

经控制血糖,补液,纠正酸中毒,维持水电解质平衡等对症治疗后,反复复查尿常规提示患者酮体逐渐减少,48小时后患者神志恢复正常,腹痛好转,最后一次复查尿常规提示酮体阴性。经10天调整胰岛素剂量至适宜剂量,监测空腹血糖5.9mmol/L左右、餐后2小时血糖7.7mmol/L左右,血糖达标后患者带胰岛素出院。出院后继续自行使用胰岛素,规律监测血糖,定期随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,20,406
出版：人民卫生出版社