59岁女性,血糖增高7年,诊断为2型糖尿病,自诉血糖控制不佳。双下肢及颜面水肿半年,为进一步诊治入院。如何诊断及对应的处理?

主诉:血糖升高7年,双下肢及颜面水肿半年。

现病史:7年前发现血糖升高,诊断为2型糖尿病。病程中行间断饮食、运动控制及不规范降糖治疗。先后服用二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等治疗,自诉血糖控制不佳。入院前半年自行停用降糖药物,口干、多饮、多尿症状加重,出现双下肢凹陷性水肿及晨起颜面部水肿,尿中泡沫增多,偶测血糖空腹16mmol/L。运动耐力降低,活动后气短,视物模糊,无肢端麻木,无便秘腹泻交替,为进一步诊治入院。

既往史:高血压2+年,平素间断服用硝苯地平缓释片治疗,自诉血压控制可。
个人史:无烟酒嗜好,无食物、药物过敏史,无外伤、手术史。
家族史:母亲有糖尿病病史。

体格检查

一般情况:P 93次/分、BP 165/95mmHg,Wt.62kg,Ht.158cm,BMI 24.84kg/m2。
头颅五官:眼睑水肿,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率93次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双下肢胫前凹陷性水肿,余未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:尿常规:pH 6.0、比重1.020、尿蛋白(++)、糖(+++)、管型(-)、红细胞(-)、白细胞(-)。随机指尖血糖14.6mmol/L。

【病史特点】

1.中年女性,血糖增高7年,水肿半年。病程中,血糖未正规治疗。
2.糖尿病家族史。
3.随机指尖血糖14.6mmol/L,尿蛋白(++)。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)2型糖尿病:

糖化血红蛋白、血糖监测、生化、血脂、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、24小时尿蛋白定量,泌尿系统超声,血糖稳定以后完善糖耐量检查评估胰岛B细胞功能,其他糖尿病慢性并发症检查:眼底检查、足病检查、超声心动图、颈动脉彩超、下肢动脉超声检查、肌电图检查,自身免疫抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫蛋白电泳、肝炎标记物、肾穿刺等排除其他蛋白尿原因,糖尿病慢性并发症筛查及诊治,饮食运动教育。

(2)蛋白尿:收入全科病房,进一步明确诊断是否为糖尿病肾病及进行鉴别诊断,评估病情、降糖治疗。

(3)高血压:完善动态血压,评估靶器官功能损害,调整降糖治疗方案,饮食运动教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:监测血压、血糖、血脂、尿常规、肾小球滤过率,综合糖尿病及肾病管理。

【结果】

辅助检查:肾功能:尿素15.2mmol/L、Cr 82μmol/L。
肝功能:白蛋白32g/L、球蛋白25g/L。
糖化血红蛋白:9.3%。
血脂:胆固醇6.6mmol/L、甘油三酯1.48mmol/L、低密度脂蛋白3.8mmol/L。
ACR:372mg/g。
血常规、大便常规、自身免疫抗体谱、ANCA、乙肝五项、免疫球蛋白、泌尿系统超声、肾动脉超声无特殊异常。
肾脏穿刺:支持糖尿病肾病诊断。
眼底检查:微血管瘤。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)2型糖尿病:甘精胰岛素注射液(睡前)+门冬胰岛素(三餐时)降糖治疗。据血糖监测调整降糖治疗方案至血糖达标。

(2)高血压2级很高危:苯磺酸氨氯地平片+贝那普利,阿司匹林。

(3)糖尿病肾病 蛋白尿:贝那普利,饮食:优质低蛋白饮食0.8g/(kg•d),如有水肿发生则应控制在0.6g/(kg•d),糖尿病运动、药物教育。

(4)高胆固醇血症:阿托伐他汀。

(5)左心室肥厚:控制血压及使用ACEI(贝那普利)。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血糖、血压测定仪;定期随访尿常规、尿蛋白定量、肾小球滤过率。

【治疗效果】

患者住院8天后,血糖控制:空腹8mmol/L左右,餐后2小时血糖控制10mmol/L左右,血压控制到140~150/80~90mmHg,尿蛋白(+~++)。出院全科门诊继续治疗,进一步控制血糖、血压、蛋白尿。3周后:血糖控制在空腹及餐后2小时血糖5.5~7mmol/L。血压控制在130~140/80~85mmHg。尿蛋白(+),ACR:225mg/g。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：8,47,59
出版：人民卫生出版社