74岁女性，血糖升高15年，泡沫尿2年，血肌酐高2个月。该患者患有？如何处理？

【案例分析】

赵某，女性，74岁，退休教师。

主观资料（S）

血糖升高15年，泡沫尿2年，血肌酐高2个月。

15年前发现空腹血糖8.6mmol/L，OGTT检查，餐后2小时血糖14.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予生活方式干预及口服“盐酸二甲双胍0.5g tid，格列美脲2mg qd”降糖治疗，空腹血糖控制于7～9mmol/L，餐后血糖控制于9～11mmol/L。2年前尿中泡沫增多，就诊于某三级医院，尿蛋白3+，未行24小时尿蛋白定量检查，血肌酐90μmol/L，未诊治。1年前常规体检尿蛋白2+，血肌酐96μmol/L，未诊治。2月前双下肢水肿，尿蛋白3+，尿ACR：320mg/g，血肌酐172μmol/L，眼底糖尿病视网膜病变Ⅲ期。目前偶有乏力，无尿急、尿频、尿痛，无发热睡眠可，二便正常，近期未监测体重。

既往史：
血脂异常10余年，规律口服“辛伐他汀20mg qn”，血脂控制较理想。否认高血压、冠心病、慢性肾病史。

生活方式：
否认吸烟、饮酒史。每日主食4～5两，鸡蛋1个，肉类2两，油约30g，食盐约8g。平日做家务，无运动。对慢性肾病的危害有一定认识。经济状况良好，家庭关系和睦。

客观资料（O）

体格检查：
T 36.3℃，R 15次/分，P 72次/分，BP 116/70mmHg，BMI21.3kg/m²。发育正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清。浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清。心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度水肿。

辅助检查（2个月前化验单）：
血常规：血红蛋白108g/L，白细胞4.9×10⁹/L，红细胞3.58×10¹²/L，血小板166×10⁹/L；血生化：空腹血糖7.2mmol/L，白蛋白58.6g/L，球蛋白21.6g/L，总胆固醇4.11mmol/L，低密度脂蛋白2.43mmol/L，甘油三酯1.07mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，BUN7.8mmol/L，肌酐 172μmmol/L，ALT 17IU/L，AST 21IU/L。尿常规：尿蛋白 3+，尿白细胞（-），红细胞（-）。尿ACR：320mg/g。腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

采用相关心理量表对患者进行评估，未发现焦虑、抑郁等心理问题。

综合评估（A）

1.诊断；2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、血脂异常。
诊断依据：糖尿病史15年，尿蛋白阳性2年，血肌酐升高2个月，糖尿病视网膜病变等糖尿病微血管病变证据，考虑糖尿病肾病。根据患者年龄及血肌酐水平估算eGFR值为28.1ml/（min·1.73m²），为慢性肾脏病Ⅳ期。进一步完善骨密度、血清钙、磷、iPTH等检查除外肾性骨病等并发症。

2.目前存在的健康问题
（1）老年女性，慢性病程，急性起病，糖尿病史明确，血糖控制欠佳。
（2）饮食偏油，食盐量较多，无运动。
（3）家庭和睦，心态良好。对疾病较重视，但遵医行为待改善。具有较好的社会、家庭支持。

处置计划（P）

1.纳入慢性肾病社区管理
定期随访，监测患者食盐量、低蛋白、运动措施的落实，监测血糖、血脂。每3个月复查糖化血红蛋白、血常规、尿常规及24小时尿蛋白定量或尿ACR，每半年复查生化（包括血钾、钙、磷、二氧化碳结合力，血白蛋白、血脂等）、iPTH、眼底、心电图、腹部B超、颈动脉B超等。

2.药物治疗
积极控制原发病，控制血糖，停用二甲双胍，改为阿卡波糖50mg tid，并逐渐增加为100mg tid；控制血脂，将辛伐他汀改为阿托伐他汀20mg qn；改善微循环，加用胰激肽原酶240iu tid治疗。

3.非药物干预
①蛋白饮食：限制蛋白摄入在0.8g/（kg·d）以下；②减少钠盐摄入，食盐量逐步降至<5g/d；③当患者出现高磷血症、高钾血症、水肿等，及时转诊；④运动：进行与心血管健康状况和耐受力相当的运动（目标至少每周5次，每次30分钟以上），保持体重；⑤心理疏导：发动家属，鼓励患者保持良好的心态和治疗的信心。

（王英 杜雪平）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《全科医生基层实践》
作者：杜雪平 席彪
页码：343-344
出版：人民卫生出版社