【病 史】男性，31岁，1个月前无明显诱因出现左肩部疼痛、肿胀，逐步加重伴左肩及颈部活动受限，其后患者又感腰部疼痛，进行性加重，同时出现间断高热，体温最高39℃左右，发热前畏寒、寒战不明显，有盗汗，消瘦，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。体格检查发现左肩、腰部触痛及叩击痛。为明确诊断行FDG PET/CT及全身骨显像。

实验室检查：血尿粪常规正常，肝功能，血生化正常，血沉正常，乙肝表面抗体阳性。B超显示左胸锁关节包块。腰椎CT提示L2～S1多椎体病变。腰椎MRI：胸腰骶椎多发病变。

【随访结果】

行左锁骨上软组织活检及部分锁骨活检术，送病理检查为非霍奇金淋巴瘤（T细胞性，间变大细胞性）。化疗后病情明显缓解，疼痛减轻，体温恢复正常。

【FDG PET/CT图像及全身骨显像】

（图16-1～图16-5）

【FDG PET/CT图像表现】

左侧胸锁关节上方软组织影，放射性摄取明显增高，最大标准摄取（SUVmax）为12.3，建议穿刺活检；全身骨骼多处骨质破坏，放射性摄取稍增高，最大标准摄取值（SUVmax）为26.37。

【需要鉴别的疾病】

1. 恶性肿瘤多发骨转移；

2. 淋巴瘤；

3. 多发性骨髓瘤广泛髓外侵犯；

4. 多发性结核。

【诊断要点和思路】

PET/CT显像以及ECT骨显像示全身骨骼广泛受累（图16-1，图16-2），单纯从图像表现来看，应该考虑恶性肿瘤骨转移或者血液系统恶性疾病（淋巴瘤，MM等）及其他少见的情况如全身骨结核等可能，但结合该患者的实际年龄，且没有恶性肿瘤所引起的恶病质表现，在PET/CT显像中也未见到其他

全身骨骼多处、左侧胸锁关节上方软组织内放射性异常浓聚灶

全身多处骨放射性异常浓聚，但病灶数量明显较PET所示少

A. CT骨窗；B. PET图像。腰椎局部放射性浓聚，同机CT示骨质破坏，骨皮质不连续（十字交叉）

A. CT 骨窗；B. PET图像。左锁骨上有软组织肿块，放射性浓聚，而邻近的骨皮质完整（十字交叉）

原来放射性药物浓聚的部位减低或消失，仅剩腰椎手术处还有部分浓聚

实体脏器的受累，基本可以排除恶性肿瘤全身转移的诊断；患者无咳嗽、咳痰、咯血，血沉无加快，也可以排除感染性疾病如结核等可能。

骨非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一种少见的结外淋巴瘤，约占骨原发恶性肿瘤的3%，结外淋巴瘤的5%，分为原发性和继发性，骨原发性NHL是指起源于骨髓组织的淋巴瘤，继发性是指骨病灶为全身病变的一部分，由骨外淋巴组织的恶性淋巴瘤经血行播散或邻近肿大淋巴结直接侵犯所致。骨恶性淋巴瘤绝大多数为NHL，霍奇金病少见。原发性局部症状重而全身症状轻，多因局部疼痛而就诊；继发性全身症状较重，多伴有全身其他部位淋巴结肿大，如果仅从临床表现上诊断误诊率极高。

骨NHL的影像学特点为骨质破坏范围广泛，骨皮质破坏较轻或完整（图16-3），而有巨大软组织肿块，并包绕病骨周围生长，具有穿透性。这可能是肿瘤细胞产生破骨活性的溶解性细胞素介质，穿越哈佛管生长所致。本例患者左锁骨上有软组织肿块，而骨皮质完整（图16-4）。骨原发性和继发性NHL的影像表现无明显差异，结合临床易鉴别。

在本例患者的诊断中，PET/CT的优势表现在：①全身显像，排除了其他脏器原发肿瘤骨转移。②显示了高代谢的软组织部位，更准确地指导穿刺活检部位。③根据淋巴瘤的分布范围，对NHL进行临床分期并且在化疗后对其进行疗效评估。根据本例患者的影像学表现，可以确定其属于IV期；对比该患者化疗前后的影像图片可以发现，原来放射性药物浓聚的部位减低或消失，仅剩腰椎手术处还有部分浓聚（图16-5），不仅再次验证了本例诊断的正确性，并且说明化疗收到了良好的疗效。

【点 评】

传统的影像学检查方法对诊断骨原发NHL存在局限性，MRI诊断灵敏度高，特异性差。PET/CT较其他方法特异性强，能准确提供病变累及范围，并对化疗后的疗效评估提出指导性意见。

来源：人民卫生出版社 《PET/CT疑难病例精解》
作者：李方 姚稚明
参编：田嘉禾 赵军 王全师 郑容 崔瑞雪
页码：53-56 出版：人民卫生出版社