患者女性，56岁，于2011年7月21日入院。

一、主诉

口干、多饮、多尿6月余，加重1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年女性，口干、多饮、多尿6月余，应优先考虑糖尿病。因此问诊目的主要围绕在发病初期时是否有多饮、多尿、多食及体重减轻等糖尿病的常见临床表现展开，并询问有无糖尿病家族史及是否并发视物模糊、下肢水肿、泡沫尿、皮肤瘙痒、肢体麻木发凉等慢性并发症的表现。同时还应关注患者其他重要内分泌腺体的功能有无异常情况。

（二）问诊的主要内容及目的

1．发病初期是否有多饮、多尿、多食及体重减轻等临床表现

糖尿病发病初期常有多饮、多尿、多食及体重减轻等临床表现。

2．是否监测过血糖，最高值是多少

有糖尿病症状，空腹血糖超过7.8mmol/L或有糖尿病症状、任意时间血糖超过11.1mmol/L即可诊断为糖尿病。没有糖尿病症状，但空腹超过7.8mmol/L，餐后2小时血糖超过11.1mmol/L也可确诊为糖尿病。

3．口服降糖药是否有效

一般来说，2型糖尿病口服降糖药物治疗可有效控制血糖，而1型糖尿病对口服降糖药物反应较差。

4．有无糖尿病常见并发症临床表现

对于一个糖尿病患者，常易出现并发症，危害很大，容易累及的器官有眼、肾脏、心脏和周围神经等组织，可有视物模糊、泡沫尿、下肢水肿、皮肤瘙痒和肢体麻木发凉等表现。

5．有无多胎妊娠史

多胎妊娠常见因垂体反复地增大和缩小造成功能受损，表现为垂体功能减退，可影响到甲状腺、肾上腺和性腺的功能；可有乏力、表情淡漠、心率减慢、便秘等表现。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者既往高血压史5年，否认冠心病史，否认结核及肝炎病史。父母均亡，母亲曾患有高血压及脑梗死，父亲死因不详，兄弟姐妹六人，均未发现有糖尿病史。47岁绝经，G3P3。入院前6个月无明显诱因出现口干、多饮、多尿、就诊我院查空腹血糖17.3mmol/L，未予重视，1个月前上述症状加重，患者体重减轻，双下肢乏力明显，为进一步诊治收住院。自发病以来患者精神、睡眠可，饮食规律，大便干燥，小便正常，体重减轻约4kg。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往有高血压史，无糖尿病家族史，发病时有典型的糖尿病症状，空腹血糖可达17.3mmol/L，符合2型糖尿病的特点，伴有大便干燥，故体格检查时注意糖尿病的并发症表现，并通过实验室检查和影像学检查评价和明确大小血管并发症及重要脏器的功能。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者为初发糖尿病，半年未经治疗，是否有糖尿病并发症可能，需要对患者进行系统地、全面地检查，应注意准确检查皮肤、眼睛、心脏、肾脏和周围血管的体征。同时，应注意甲状腺和肾上腺皮质功能减退的体征，如表情淡漠、颜面水肿、体温较低、心率偏慢、掌纹乳晕的颜色等。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查：T 36.6℃，P 67次/分，R 14次/分，BP 130/80mmHg，BMI 21.85kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤干燥，无黄染及出血点，无胫前黑斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眉毛外1/3稀疏，无颜面及眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，无明显齿痕，多颗龋齿，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心音有力，心率67次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双下肢无水肿，双足动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果和问诊后初步考与虑糖尿病和肾上腺皮质功能减退的思路吻合，血压正常，皮肤干燥，心率偏慢。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确胰岛功能、评价糖尿病大小血管并发症、甲状腺、肾上腺等重要腺体功能，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿、便常规、肝、肾功能、血脂 了解患者一般状况和重要脏器功能。

2．电解质 了解有无低钠血症。

3．OGTT 评价胰岛细胞功能。

4．糖化血红蛋白 评价近3个月血糖控制状况。

5．甲状腺功能、肾上腺和性腺功能 了解甲状腺轴、肾上腺轴和性腺轴的功能。

6．尿微量白蛋白定量，明确是否有微量白蛋白增高；风湿免疫检查了解有无免疫学异常。

7．垂体磁共振成像检查 了解有无垂体形态学改变。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

1．血、尿、便常规，肝、肾功能，血脂、尿微量白蛋白均正常。

2．电解质 血钠138mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钙2.39mmol/L，血磷1.22mmol/L。

3．OGTT 0′、30′、60′、120′和180′血糖（mmol/L）分别为17.5，18.09，20.60，24.69和15.91，胰岛素（μU/ml）分别为10.52，16.76，25.64，38.05和27.50。

4．糖化血红蛋白12.2%。

5．甲状腺功能 T31.13μg/L，T487.38μg/L，TSH 2.680mU/L。肾上腺功能：血Cor（早8点）12.4μg/dl（4.30～22.40），血Cor（下午4点）6.0 μg/dl（3.09～16.60）。性腺功能：FSH 38.6mU/ml↑，LH 17.6 mU/ml↑，PRL 8.0ng/ml，E2 0.0pg/ml↓。

6．尿微量白蛋白12.80mg/L。

7．风湿免疫检查 IgA 4.20g/L↑，其他正常。

8．垂体磁共振成像检查：鞍上池下疝。

思维提示

①血钠正常偏低；②OGTT示糖尿病，胰岛素分泌功能差；③血皮质醇正常偏低，肾上腺皮质功能相对不足？④垂体MRI发现空泡蝶鞍。结合患者的病史及体格检查结果，进一步支持2型糖尿病、肾上腺皮质功能相对不全的诊断（病因为空泡蝶鞍）。进一步处理应首先补充小量醋酸泼尼松，同时选用合适剂型的胰岛素，从小剂量开始，因为前者的重要性超过高血糖本身。此外，垂体前叶功能不足病人对胰岛素敏感容易出现低血糖。

五、治疗方案及理由

1．方案

精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30R早12U、晚10U餐前半小时皮下注射；醋酸泼尼松5mg，每日3次，口服。

2．理由

患者OGTT示胰岛功能较差，糖负荷刺激不能达到基础值的5倍以上，最高仅为38.05μU/ml，故降糖治疗应以补充外源性胰岛素为主。患者有空泡蝶鞍和肾上腺皮质功能相对不全，应给予糖皮质激素补充。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30R，醋酸泼尼松片治疗后，患者口干、多饮、多尿，双下肢无力明显好转。复查实验室结果：空腹血糖控制在6～8mmol/L之间，餐后血糖在8～11mmol/L之间；血钠142mmol/L，血钾4.2mmol/L，均有明显升高；肾上腺功能：血Cor 20.6μg/dl。

思维提示

患者经过糖皮质激素和胰岛素的补充治疗后，一般状况明显好转，血糖控制平稳，可根据血糖监测结果随时调整胰岛素的剂量。血钠水平恢复正常。许多糖尿病患者在胰岛发生炎症的同时，可能还有垂体炎同时或先后发生。随着时间的推移，垂体的炎症组织逐渐纤维化，从而出现影像学证明的鞍上池下疝和临床腺垂体功能低下的表现，也可以说鞍上池下疝是垂体炎的必然结果。

七、对本病例的思考

1．近年来，糖尿病的患病率逐渐增加。糖尿病已成为继癌症、心脑血管疾病之后的主要死亡原因。在糖尿病患者中，中青年所占的比例最大。过去，这一人群一般都属于2型糖尿病范畴。随着科学技术的进步，人们对糖尿病的分型也有了新的认识，然而随年龄增加而出现的慢性并发症的发病机制却远不能说明白，眼底出血、脑梗死、下肢血管闭塞，甚至出现糖尿病足，严重者则不得不截肢的发病机制究竟如何？由于糖尿病是一个慢性的疾病过程且病情复杂，所以医生只有全面客观地理解疾病逐渐演变的病理机制，才有可能了解老年糖尿病的临床问题。

2．在临床工作中，老年糖尿病患者合并腺垂体功能不全者十分常见。由于教科书和许多讲者都围绕高血糖而展开，所以高血糖掩盖了许多比高血糖更重要的病变。我们常看到部分老年糖尿病患者表情淡漠、眉毛稀少、乏力、不思饮食、腹泻与便秘交替，少数患者可出现下肢水肿，特别是一些老年妇女。这些患者常被误诊为抑郁症。到了冬季，一些老年糖尿病患者血糖明显升高，病情加重时，血糖较夏天明显升高，难以控制。这可能是由于天气寒冷，人体应激导致皮质醇分泌增多的结果。此外，垂体功能低下的患者可以出现低蛋白血症、低钠血症和低钙血症等，低钠血症的背后是皮质醇的不足，低钙血症的背后是1，25（OH）2D3的不足，导致患者抵抗力下降，常伴有肺部感染，治疗起来非常棘手。实际上，这些患者存在不同程度的腺垂体功能低下。

3．糖尿病本身作为一种自身免疫性疾病，不仅胰岛受损，同时对垂体可能也有损害。在患者出现高血糖时，垂体炎可能同时发生。只是高血糖易于发现，而垂体的病变需要较长的时间才能认识到。其中，以淋巴细胞性垂体炎多见。所以，对于老年妇女患者而言，鞍上池下疝或空泡蝶鞍是垂体炎的必然结果。这些异常病变都可以不同程度地出现腺垂体功能不全。然而，我们在临床上往往只注意血糖，忽略了垂体的重要性。垂体门脉系统是垂体最主要的血供来源，老年人，特别是老年妇女，在年轻时妊娠和分娩过程中垂体的受损待老年时会逐渐表现出来。其次，糖尿病导致的血管病变影响到垂体的血液供给，如冠心病，高血压和动脉粥样硬化都会造成垂体门脉的受损，从而影响垂体的功能。其实与血糖相比，垂体功能的健全与否才是支撑生命最重要的支柱。改善垂体功能其实并不复杂，只要补充适量的糖皮质激素，作为替代治疗，可有效地使疾病朝好的方向发展。

4．对于老年糖尿病患者们我们不仅要关注血糖高低，而且还要关注糖尿病对机体多器官的免疫损伤。由于老年人自身的病理生理特点，垂体功能和血管是否存在炎症才是关系到生命得以维持的关键所在。我们要把患者作为一个整体，辩证地看待老年糖尿病患者的临床特点，抓住主要矛盾，确定治疗方案。

（何兰杰）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：82-86
出版：人民卫生出版社