患者女性，58岁，于2004年5月29日入院。

一、主诉

牙齿脱落伴全身骨痛30年，口干、眼干12年，乏力8年，抽搐1周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中老年女性，病程长，最初症状为牙齿脱落和全身骨痛，近20年后，出现口干、眼干等症状，所以应首先考虑干燥综合征，但应注意与内分泌科常见的糖尿病和尿崩症等相鉴别。其骨痛应注意是否为骨软化，有无电解质紊乱，同时也应注意是否合并存在类风湿关节炎等自身免疫性疾病。近1周出现抽搐，应注意甲状旁腺相关疾病、维生素D缺乏等相关性疾病、碱中毒、癫痫、癔症等疾病的鉴别。因此，问诊时应首先追问患者最初牙齿脱落、口干等症状的特点，有无相关检查资料，如何治疗以及疗效；其次，应询问骨痛的部位、性质、程度、演变过程等；最后，注意抽搐的特点、有无诱因和其他伴随症状、诊治经过等，对上述疾病进行鉴别。

（二）问诊的主要内容及目的

1．牙齿脱落和骨痛的特点

干燥综合征可伴有猖獗龋，牙齿呈粉末状或小块状破碎脱落，为该病的特异性表现，应详细询问。此外，类风湿关节炎常累及掌指关节、近端指间关节等小关节，导致关节畸形；风湿性关节炎多为游走性，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，但不遗留关节畸形；退行性骨关节病多累及腰椎、膝关节等承重部位关节；骨软化症可出现肋骨触痛等。因此，应详细询问骨关节疼痛的部位、程度、诱因、变化过程等。

2．口干、眼干的程度，有无多饮、多尿、乏力、体重减轻等伴随症状

干燥综合征患者可出现唾液黏稠感、咀嚼或吞咽困难，进食时常需饮水以帮助吞咽，此时应注意询问患者每日的饮水量、尿量、进食量以及有无体重下降等，以与糖尿病或尿崩症相鉴别。而干燥综合征患者还常同时出现眼干痒、异物感、灼热感等，也应仔细询问，协助诊断。

3．既往的检查资料及治疗情况

询问患者是否曾行相关检查，如血糖、电解质、风湿免疫功能以及泪腺功能、唾液腺功能等特异性检查，采用何种治疗方案，效果如何，以协助诊断。

4．抽搐发作前有无诱因

劳累、高热、寒冷、情绪激动等可诱发低血钙性手足搐搦，其发作前常出现颜面、手足麻木、肌肉疼痛的前兆；疲劳、饥饿、便秘、饮酒、情感冲动、一过性代谢紊乱和过敏反应可诱发癫痫发作；而剧烈情绪波动等又可导致癔症发作。故应仔细询问抽搐发作的诱因。

5．抽搐发作特点

癫痫发作的临床表现多种多样，典型的强直-阵挛发作首先为强直期，表现为所有骨骼肌持续性收缩，上睑抬起眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声，口部先强张而后突闭，可能咬破舌尖，颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上举、后旋，转变为内收、旋前。下肢自屈曲转变为强烈伸直。强直期持续约10～20秒后，肢端出现细微的震颤，待至振幅增大并延及全身，成为间歇的痉挛，即进入阵挛期。每次痉挛都有短促的肌张力松弛，阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长，此期持续约1/2～1分钟。上述两期均可伴有心率增快、血压升高、唾液、支气管分泌增多、瞳孔扩大等征象。在阵挛期以后，尚可有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。随后呼吸恢复，口鼻喷出泡沫或血沫，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识恢复。清醒后感头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐无记忆。如在短期内频繁发作上述表现，以致发作间歇中意识持续昏迷者，称为癫痫持续状态。癔症发作时一般时程较长，可持续数十分钟或数小时，常杂有哭泣和喊叫，无意识丧失或大小便失禁。而低钙性手足搐搦的典型表现为手足肌肉呈强直性收缩，肌肉疼痛，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节和腕关节屈曲（助产士手），意识清楚。严重者向上发展，同时引起肘关节屈曲，上臂内收，紧靠胸前，双下肢伸直，足内翻，面部上唇收缩，全身肌肉僵直、疼痛，恐惧感，但神志清楚。因此，应仔细追问患者抽搐的表现，对诊断具有重要的提示作用。

6．近期的诊治情况

仔细询问近期是否查电解质、血气分析、头部CT或MRI、脑电图等检查，是否应用抗癫痫治疗或钙剂治疗，效果如何，以协助诊断。

（三）问诊结果及思维提示

患者于30年前开始出现明显牙龈炎，牙齿松动并破碎呈小块状逐渐脱落，随后出现腰、双膝关节疼痛，活动后明显，上述症状逐年加重并渐累及髋关节，但未作特殊处理。12年前患者出现口干，自觉咽下困难，需用水协助吞咽，因此出现多饮、多尿，无多食、消瘦等症。同期，出现眼干，眼泪减少，未予特殊处理。8年前无明显诱因出现持续性四肢无力，逐渐加重并出现瘫痪，伴吞咽困难，不能自理，无呼吸困难。于我院查血钾最低为1.3mmol/L，曾行腮腺导管造影等检查，并诊为“干燥综合征、肾小管酸中毒”，予枸橼酸钾、钙剂等治疗。1个月后，患者症状缓解，此后，维持上述治疗。4年前四肢无力、骨痛症状加重，以胸部、腰骶部、髋部、双膝关节明显，伴胸部束带感、双膝关节畸形，不能行走。于某医院诊为“脊髓脱髓鞘疾病”，予泼尼松5mg 1天3次治疗，效果不佳而于半年后自行停药。2周前出现纳差、恶心、呕吐、呃逆等症，对症处理后，症状无明显缓解。1周前开始不能进食，并频繁抽搐。发作前自觉咽痒、咳嗽，发作时意识丧失，双眼上窜，面部发绀，双手握拳、上臂屈曲伴大小便失禁，约30～60秒自行缓解，每日发作约20～30次。于某医院行头CT未见异常，脑电图示弥漫性慢波。2天前就诊于我院急诊，查血K 2.69mmol/L，Na 133.9mmol/L，Cl 114.1mmol/L，Ca 2.03mmol/L，对症治疗症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。患者近期无明显发热、盗汗、咳嗽、咳痰等症，进食、睡眠极差。

思维提示

通过问诊发现，患者30年前（28岁时）出现牙龈炎、牙齿松动、逐渐破碎脱落，12年前出现口干、眼干、吞咽固体食物困难，8年前出现四肢无力、瘫痪等表现，化验提示低血钾、肾小管酸中毒，且曾行腮腺导管造影检查，提示为“干燥综合征”，故该病诊断基本成立，且应用枸橼酸钾等药物治疗后患者症状好转，支持该诊断。而患者骨痛可能与肾小管酸中毒所致骨软化继发性甲旁亢有关。在全部病程中，患者曾应用糖皮质激素治疗，但剂量小，且持续时间短，因此患者病情持续进展。1周前出现全身抽搐，符合癫痫发作特点，脑电图表现也支持癫痫诊断，但患者同时存在显著低血钾和低血钙，表明患者可能存在严重的肾小管病变。此外，该患者也可能继发于结缔组织病、电解质紊乱或颅内感染的症状性癫痫。因此，需通过进一步查体和实验室检查明确诊断。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

通过问诊发现，患者最初以口眼干燥和骨痛为主要表现，考虑为干燥综合征、肾小管酸中毒，但应注意除外其他结缔组织病。因此在查体时应：①关注皮肤黏膜、口腔和眼部查体，注意有无各部位干燥、角结膜有无充血糜烂以及龋齿等情况。②骨骼查体，注意骨痛部位，有无关节肿胀、变形等。③患者近期以频繁抽搐为主，故应注意详细描述其表现，必要时可行刺激试验，如Chevostek征、Trousseau征等，以协助阴性手足搐搦的诊断。④注意神经系统查体，有无脑膜刺激征，除外脑膜炎。⑤注意呼吸、消化以及泌尿等系统的查体，以判断干燥综合征有无累及上述系统。

（二）体格检查结果及思维提示

T 37℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，平卧位，查体合作。全身皮肤菲薄、干燥脱屑，散在瘀斑，无黄染及色素沉着，阴毛、腋毛稀疏。浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，结膜无充血，角膜透明，口唇干燥，舌缘龟裂，牙齿稀疏，仅残留数个残根。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，多个肋骨触痛，双肺叩清音，呼吸音粗，左下肺可闻少量干啰音。心界不大，心率72次/分，心律齐，心音低钝，无杂音。腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双肾无叩击痛，肠鸣音弱。脊柱无畸形，腰椎骨盆轻压痛。双膝关节畸形，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩，肌力和肌张力正常。Chevostek征、Trousseau征阴性，生理反射存在，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

思维提示

查体发现患者皮肤、口唇黏膜明显干燥，并出现“猖獗性龋齿”，符合干燥综合征的临床表现。肋骨、腰椎、骨盆等部位压痛，伴双膝关节畸形，可能与长期肾小管酸中毒导致的骨软化有关。查体时未发现患者抽搐，且Chevostek征、Trousseau征均阴性，不支持低钙性手足搐搦，但应注意复查。脑膜刺激征均阴性，不支持脑膜炎，应通过进一步的影像学和实验室检查彻底除外颅内感染性病变。全腹散在压痛但缺乏定位体征，可能与近期反复呃逆、呕吐有关。双肺呼吸音粗且局部有干 音，考虑存在支气管炎症，可能与血清1，25（OH）2D3水平过低，机体抗感染能力下降有关。也可能与干燥综合征导致的痰液黏稠、气道表面张力异常以及反复呕吐导致的误吸有关，应通过胸片等影像学检查明确该病变的性质和程度。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规

干燥综合征患者可出现轻度贫血和白细胞减少，且该患者可能存在支气管炎症，因此应通过血常规检查提示诊断。

2．肝功能、肝炎全项

患者入院前出现恶心、呕吐等消化系统表现，且部分干燥综合征患者可出现转氨酶升高、黄疸、丙型肝炎病毒感染，故应注意肝功能和肝炎的检查。

3．血、尿电解质

院外检查提示存在低血钾、低血钠、低血钙，应复查，明确患者体内电解质紊乱的程度，并通过尿电解质的检查提示肾小管重吸收功能。

4．红细胞沉降率（血沉）

干燥综合征患者可出现血沉增快，但该检查可受贫血、发热等因素影响，应注意综合分析。

5．风湿免疫功能

干燥综合征患者可出现多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）、干燥综合征抗原A（SSA）抗体、干燥综合征抗原B（SSB）抗体、类风湿因子（RF）等，且IgG、IgM等多种免疫球蛋白也可出现异常，应复查以协助诊断。

6．血气分析和尿酸化功能

注意患者体内的酸碱平衡状态，明确有无肾小管酸中毒及其程度。

7．PTH、活性维生素D

与钙磷代谢关系密切，应明确其表达情况，注意有无甲状旁腺功能亢进症。

8．甲状腺功能

干燥综合征如累及甲状腺可导致淋巴细胞浸润，造成甲状腺功能低下，故应检查。

9．痰培养、结核抗体和纯化蛋白衍生物（PPD）检测

明确肺感染的致病菌，注意是否存在肺结核或结核性脑膜炎。

10．胸片和胸部计算机层析成像（CT）

明确肺脏病变情况。

11．腹部B超

肾小管酸中毒时由于尿钙排泄增多和继发性甲旁亢，可出现尿路结石，应注意检测，同时注意肝、胆、胰腺等脏器是否存在病变。

12．脑电图

协助诊断癫痫。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：白细胞（WBC）8.8×109/L，红细胞（RBC）3.29×1012/L↓，血红蛋白（HGB）103g/L↓，血小板（PLT）133×109/L，红细胞平均体积（MCV）89.4fl，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）31.3pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）350g/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞9%，单核细胞1%。

（2）肝功能：总蛋白（TP）73g/L，白蛋白（ALB）31g/L↓，球蛋白（GLO）42g/L↑，丙氨酸转氨酶（ALT）89U/L↑，天冬氨酸转氨酶（AST）78U/L↑，碱性磷酸酶（ALP）149U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）232U/L↑，总胆红素（TBIL）12μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）196U/L。肝炎全项均阴性。

（3）血电解质：Ca 1.87mmol/L↓，P 0.23mmol/L↓，镁（Mg）0.93mmol/L，K 2.8mmol/L↓，Na 144mmol/L，Cl 129mmol/L↑，二氧化碳结合力（CO2CP）19mmol/L↓。24小时尿电解质：Ca 174mg，P 135mg↓，K 50mmol，Na 250mmol，Cl 248mmol。

（4）血沉：109mm/60min↑。

（5）免疫功能及抗体检测：IgG 2280mg/dl↑，IgA 295mg/dl，IgM 170mg/dl，IgE 30.4U/ml，CRP 2.48mg/dl↑，CIC 26.6U/ml↑，C3 92.6mg/dl，C4 21.3mg/dl，ANA 1∶200 抗着丝点型，抗ds-DNA抗体（－），ENA抗Sm抗体（－），ENA抗SSA抗体（+），ENA抗SSB（－），ENA抗U1RNP抗体（－），ENA抗Scl-70抗体（－），ENA抗rRNP抗体（－），ENA抗Jo-1抗体（－），RF 246U/ml↑，抗链O 25U/ml，抗组蛋白抗体（－），ANCA均阴性。

（6）尿酸化功能：最初pH 7.0↑，重碳酸盐20.6mmol/L↑，可滴定酸0.25mmol/L↓，铵离子12.3mmol/L↓。

（7）血气分析：pH 7.407，PaO2 74.9mmHg，PaCO222.6mmHg↓，BE －9.3mmol/L↓，BB 36.5mmol/L↓，HCO3-13.9mmol/L↓。

（8）PTH 28.5pmol/L↑，1，25（OH）2D312.39pg/ml↓，25（OH）D35.39ng/ml↓。

（9）甲状腺功能均正常。

（10）痰培养：洛菲不动杆菌，白色假丝酵母菌；结核抗体阳性；PPD阴性。

（11）胸片：两侧多发肋骨骨折，骨折断端可见少许骨痂形成；两肺门不大；心影不大，左心影内可见片状高密度影，边界模糊不清；右上肺可见少许点状钙化及少许条索影，两肺内未见明显结节影；膈面光滑，膈角锐利，主动脉迂曲。考虑为左下肺感染，右上肺继发性结核，两侧多发肋骨骨折。

（12）胸部CT：右侧胸廓缩小，纵隔气管居中，主支气管至叶支气管开口通畅，右肺下叶基底段支气管显示不清。左肺门饱满，右肺门不大，右肺下叶上段、后基底段见片状致密影，其内可见含气支气管征，双肺间质纹理增多、紊乱，右肺上叶后段、右肺中叶、左肺上叶可见斑片状、条索状磨玻璃样密度增高影，右肺中、下叶及左肺舌段见条索影，双侧叶间裂增厚，右侧包裹性胸腔积液，双侧胸膜增厚、粘连。纵隔内未见确切增大淋巴结影。心脏大，心包不厚。双侧多个肋骨陈旧性骨折。考虑为右肺下叶上段、后基底段炎症，双肺间质病变、纤维条索，右侧包裹性胸腔积液，双侧胸膜增厚、粘连，肋骨多发骨折。双肾多发结石。

（13）脑电图：昏迷状态下描记脑电图，示各导普遍为θ节律。

（14）腹部B超：轻度脂肪肝，胆囊炎，胆囊多发结石，双肾弥漫性病变，双肾多发性结石。

思维提示

（1）血常规检测提示患者轻度贫血，且为正细胞正色素性贫血，符合干燥综合征的表现，白细胞总数正常，但中性粒细胞明显升高，提示患者存在细菌性感染病变。

（2）肝功能检查发现患者白蛋白降低、转氨酶升高、胆红素正常，肝炎标志物均阴性，可除外病毒性肝炎所致的肝损伤，故考虑为干燥综合征所致的肝脏病变。血ALP升高除与肝脏病变有关外，还可能与患者骨代谢异常有关。GLO升高提示患者体内存在异常的免疫反应。

（3）电解质检测提示患者存在低血钙、低血磷、低血钾、高血氯、CO2CP降低，考虑与干燥综合征累及肾小管，造成多种离子及碳酸氢盐的重吸收障碍有关；CO2CP降低提示可能存在代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。患者近期严重的恶心、呕吐可加重低血磷并造成低尿磷，使患者血磷仅为0.23mmol/L，此时可造成脑细胞内钙、磷浓度改变，体内高能磷酸化合物减少而影响神经传导功能。同时，严重低血磷还可使红细胞内2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）减少，影响氧与血红蛋白解离，导致脑缺氧，出现一系列中枢神经系统症状，如眩晕、昏睡、抽搐，甚至死亡。

（4）血沉增快，提示患者体内存在自身免疫性疾病，且贫血和感染也可加重该异常表现。

（5）免疫功能检测发现患者IgG、CRP和CIC均明显升高，提示体内免疫反应活跃，ANA、RF和SSA抗体均阳性支持干燥综合征的诊断。

（6）尿酸化功能提示患者肾小管对碳酸氢盐的重吸收和泌氢、泌铵功能均存在障碍，且尿最初pH达7.0，支持肾小管酸中毒，受累部分包括近曲小管和远曲小管。

（7）血气分析发现患者血pH正常，BE、BB和HCO3均降低，提示存在代谢性酸中毒，与肾小管功能异常有关；而PaCO2也显著降低，故存在代偿性呼吸性碱中毒；两者的综合作用使血pH维持在正常范围。

（8）患者血PTH升高，考虑与长期低血钙导致的继发性甲状旁腺功能亢进症有关。1，25（OH）2D3和25（OH）D3均降低，与患者长期日光照射不足有关，且肝功能障碍和肾小管功能障碍又分别影响25-羟化酶和1α-羟化酶活性，进一步影响活性维生素D的合成，并加重骨软化的程度。

（9）甲状腺功能正常，除外干燥综合征导致的甲状腺功能低下。

（10）痰培养发现洛菲不动杆菌和白色假丝酵母菌，支持肺炎诊断；结核抗体阳性，虽然PPD阴性，但不能除外结核病，应结合临床表现及其他检查结果综合分析。

（11）胸片和CT结果首先确认存在肺感染，且肺内存在钙化和纤维条索影，考虑为陈旧性肺结核，但未见活动性结核病灶，多发肋骨骨折可能与骨质软化有关。

（12）腹部B超发现多发肾结石，与尿钙排泄增多和继发性甲旁亢有关。

（13）患者为非癫痫发作状态下行脑电图检测，因此虽然未发现癫痫典型表现，并不能除外癫痫。

综合分析上述检查结果，并结合病史及查体，患者干燥综合征诊断明确且累及肾脏、肝脏和骨髓，造成肾小管酸中毒、肝功能异常和贫血，骨软化和继发甲状旁腺功能亢进症，目前抽搐考虑为症状性癫痫，与现存的严重电解质紊乱（低血钾、低血钙、低血磷）有关。同时存在肺感染，但暂不考虑活动性结核病变。

五、治疗方案及理由

1．骨化三醇0.25～0.5μg，1天2次，碳酸钙D3片0.6g，1天2次～1天1次，中性磷10～20ml，1天3次，枸橼酸钾每次30ml，1天4次，症状缓解后改为每次20ml，1天3次，枸橼酸合剂30～15ml，1天3次。

患者存在明显电解质紊乱和酸碱平衡失调，此时可加重脑功能异常，因此应注重内环境的稳定。骨化三醇为活性维生素D，在体内不需转化，直接起效，促进钙磷的吸收和向骨骼的沉积。同时，酌情补充钙磷等原料，利于病情恢复。患者为肾小管酸中毒，体内存在高血氯，因此在补钾时不宜采用氯化钾，以免加重高血氯，故采用枸橼酸钾提供钾离子，并应用枸橼酸合剂纠正酸中毒。

2．拉莫三嗪（利必通）50mg 1天1次，癫痫安0.4g，1天3次，甘油果糖125ml静脉滴注，1天2次。

考虑患者存在症状性癫痫，故经神经内科会诊后给予上述抗癫痫药物控制症状，并应用脱水剂降低颅内压。

3．头孢哌酮/舒巴坦2g，1天2次，氟康唑200mg，1天1次，二羟丙茶碱0.5，1天1次，氨溴索30mg静脉用，1天2次。

胸部影像学检查提示存在肺感染，且痰培养证实存在洛菲不动杆菌和白色假丝酵母菌，依据药敏试验结果，应用头孢哌酮/舒巴坦和氟康唑治疗，并对症应用平喘、化痰药物辅助治疗。

4．支持治疗 患者入院时频繁抽搐、呕吐，无法进食，因此，通过鼻饲给予流质，保证口服药的应用。同时加用H2受体拮抗药、硝酸酯类药物等对症治疗，并注意口腔清洁以及日常护理，防治误吸、压疮等并发症的出现。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述综合治疗后，患者电解质紊乱与酸碱平衡失调逐渐纠正，复查Ca 2.08～2.11mmol/L↓，P 0.8～0.95mmol/L，K 4.2～4.8mmol/L，Na 136～139mmol/L，Cl 101～107mmol/L，CO2CP 20～21mmol/L↓。血气分析示pH 7.39～7.45，PaO2 79.1～82.3mmHg，PaCO237.9～40.8mmHg，BE 3.5～4.4mmol/L，BB 52.4～54.6mmol/L，HCO3-27.1～29.1mmol/L。肺部啰音较入院时明显减轻。但抗癫痫药物效果不佳，经过1周的规律治疗，患者仍频繁抽搐，每日约20次，每次持续约1分钟。

思维提示

患者入院时初步诊断为干燥综合征、肾小管酸中毒、软骨病、继发甲旁亢、电解质紊乱、肺感染和症状性癫痫，经过综合治疗后，电解质紊乱和肺感染均有好转，但癫痫发作无明显改善，因此应进一步寻找其病因。患者入院时查结核抗体阳性，且胸部影像学检查发现陈旧性肺结核，那么其癫痫频发是否为颅内感染性病变，或结核性脑膜炎所致？综合分析目前资料，患者无长期低热、盗汗、消瘦等结核表现，无颈项强直等脑膜刺激征，虽存在肺感染，但经过三代头孢类抗生素治疗后，肺部体征已明显减轻，故不支持结核病的诊断。在排除上述原因后，考虑该症状可能与干燥综合征有关，此时，自身免疫功能的异常可导致淋巴细胞浸润中枢神经系统或周围神经系统，或神经组织的炎性血管病变导致缺血或出血。如确实为该原因所致的癫痫，则应考虑应用糖皮质激素治疗，但该药又有可能加重患者目前已经存在的肺部真菌感染和骨软化症。因此，应全盘考虑，慎重应用。

七、调整治疗方案及疗效

（一）新治疗方案

1．甲泼尼龙40mg静脉用，1天1次～泼尼松15mg，1天3次。

2．继续上述治疗方案。

（二）疗效

应用糖皮质激素后，抽搐频率较前减少，约3天后无明显抽搐发作。遂继续应用甲泼尼龙，逐渐减少抗癫痫药物。与此同时，患者亦无明显咳嗽、咳痰，双肺未闻及干湿性啰音，复查胸片示炎症消散，故停用静脉抗生素和抗真菌药，改为口服抗生素维持治疗并逐渐停用。共应用甲泼尼龙约20天，此后改为口服泼尼松15mg，1天3次维持治疗。复查血常规WBC 6.8×109/ L，RBC 3.54×1012/L，HGB 108g/L↓，PLT 114×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞24%，单核细胞1%。ALB 33g/L↓，GLO 37g/L，ALT 69U/L↑，AST 79U/L↑，ALP 129U/L↑，TBIL 6μmol/L，DBIL 3.6μmol/L。血Ca 2.11mmol/L↓，P 0.95mmol/L，K 4.8mmol/L，Na 139mmol/L，Cl 107mmol/L，CO2CP 21mmol/L。患者出院后长期应用泼尼松、骨化三醇、碳酸钙D3片、枸橼酸钾等药物治疗，定期门诊复查，调整药物剂量。

八、对本病例的思考

1．干燥综合征

干燥综合征（Sjgren’s syndrome，SS）是累及外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，全身的外分泌腺均可以受累，其中最最容易受侵的为唾液腺和泪腺。该病分为原发性和继发性，前者指单纯SS，不伴其他结缔组织病，后者伴有其他结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）等，某些免疫球蛋白异常的疾病也可诱发该病，如多发性骨髓瘤。其发病基础为免疫功能紊乱，SS患者的唾液腺和泪腺活检证实腺体有大量淋巴细胞浸润，并导致组织器官损伤，其他外分泌腺如胰腺、肾小管内皮、胆管内皮、肺泡上皮、肾脏等也可有类似病理改变，血管壁也可有炎性细胞浸润，出现血管炎。其临床表现最常出现口干、猖獗龋、干燥性角结膜炎。其次为肾损害，累及肾小管和肾小球，导致肾小管酸中毒。此外，呼吸系统、消化系统、神经系统均可受到不同程度的累及。实验室检查可发现多种免疫球蛋白升高、血沉增快及自身抗体，如ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、RF等阳性。泪腺功能和唾液腺功能检测可发现分泌功能降低。本例患者具有典型的口干、眼干表现，血ANA和抗SSA抗体阳性，且曾于外院行腮腺造影符合干燥综合征，因此原发性干燥综合征诊断成立，且累及肾脏、肝脏、神经系统等多脏器，而最终出现软骨病、癫痫等表现。

2．糖皮质激素的使用

传统的对于SS的治疗方法为对症治疗，控制眼干、口干等症状，多在出现明显内脏累及和有血管炎、肾损害或伴有其他结缔组织病时使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。多项活检研究表明，SS的早期已经出现肾脏的免疫性损伤，此时如不积极治疗，则可能延误治疗时机，造成不可逆的脏器损伤，因此笔者的意见倾向于尽早应用糖皮质激素治疗。本例患者在治疗后期中曾经应用糖皮质激素治疗，但剂量小、时间短，因此效果不明显。入院时患者主要表现为癫痫，抗癫痫药物治疗效果不佳，此时应用甲泼尼龙40mg/d静脉输入治疗，癫痫发作明显减轻。这可能与大剂量的糖皮质激素减少炎性细胞的浸润、抑制血管炎的进展有关。同时，该患者已经存在骨软化症，糖皮质激素一方面可能加重骨软化，另一方面也可通过对免疫性肾病的修复作用改善肾小管功能，减少钙的丢失。最后，该患者同时合并真菌性肺炎，而糖皮质激素可通过抑制免疫功能加重真菌感染。因此，我们在分析患者病情的基础上，一方面应用糖皮质激素进行病因治疗，一方面应用抗真菌药物和活性维生素D，对该患者进行综合治疗，得到了良好的治疗效果。

3．内环境的稳定

该患者由于肾小管酸中毒导致了明显的电解质紊乱和酸碱平衡失调，低血钾可导致肌肉收缩无力、瘫痪，低血钙可使中枢神经系统兴奋性升高，影响神经传导功能，低血磷可使体内高能磷酸化合物减少并影响氧与血红蛋白解离，导致脑缺氧，而在酸中毒的情况下，体内多种酶的活性异常，由此可见，细胞外液的离子浓度和酸碱度均在正常范围对于细胞发挥正常的生理功能，减少脑细胞的异常电位的发生有着重要的意义。因此，在应用糖皮质激素治疗的同时，对症补充钙、磷、钾等离子，应用枸橼酸合剂纠正酸中毒，给予大剂量的骨化三醇，促进钙磷的吸收和沉积，也是不可缺少的。应该指出的是，低钠血症常见的原因为肾上腺皮质激素不足；低钙血症的原因为1，25（OH）2D3不足；低磷血症的原因为1，25（OH）2D3不足，导致肠磷吸收减少和肾小管对磷的重吸收出现障碍所致；低钾血症的原因主要与肾小管钾离子重吸收障碍，尿钾增加，以及肌肉细胞内外钾钠交换障碍有关。如果用OGTT检验该患者，可以发现血糖正常但伴有高胰岛素血症，即存在胰岛素抵抗的现象。

（崔 瑾）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：11-19
出版：人民卫生出版社