31岁男性，4年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，以“马方综合征可能，心脏瓣膜病变”于心外科住院治疗，并行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall术），术后患者再次出现活动后胸闷、气短，两次就诊于笔者医院心外科，手术治疗后胸闷、气促短期内好转，但仍有反复加重。7天前，患者再次出现活动后胸闷、气促，并因术后不明原因主动脉瓣周漏及炎症指标升高，转入风湿免疫科进一步诊治。如何诊治？

【病情摘要】

1.基本情况
男性患者，31岁，以“反复胸闷、气促4年，再发7天”为主诉，于2015年5月入院。4年前，患者无明显诱因出现活动后胸闷、气促，无心悸、咳嗽、下肢水肿，以“马方综合征可能，心脏瓣膜病变”于心外科住院治疗，并于2011年9月13日行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall术），术后病理示主动脉瓣及主动脉壁纤维组织增生，伴透明变性和黏液变性，间质少量慢性炎症细胞浸润（图1）。后患者分别于2012年10月和2013年11月因再次出现活动后胸闷、上一楼即感气短，两次就诊于我院心外科，均以“主动脉瓣周漏”行主动脉瓣膜修复+人工血管置入术，术后胸闷、气促短期内好转，但仍有反复加重。7天前，患者再次出现活动后胸闷、气促，并因术后不明原因主动脉瓣周漏及炎症指标升高，转入风湿免疫科进一步诊治。

图1 术后病理（HE染色；A.×100；B.×200）

2.既往
健康，个人史、家族史无特殊。

3.入院查体
体温36.5℃，脉搏77次/min，呼吸19次/min，血压121/72mmHg，身高182cm，指距181cm。神志清楚，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。结膜无充血，舌尖及舌缘、颊黏膜可见2～3个溃疡，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心率77次/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未闻血管杂音。关节无红肿，神经系统无异常。

4.入院前检查
心脏超声（2011年8月29日）示主动脉扩张伴主动脉瓣反流（++++），左心房、左心室扩大伴二尖瓣反流（++～+++），右心房扩大，三尖瓣反流（++～+++）；射血分数（EF）53%（图2）；胸主动脉CTA示升主动脉及主动脉弓扩张（内径约5.4cm）（图3）。

图2 心脏超声（2011-08）

图3 心脏超声（2011-08）

既往检查结果如下：2012年10月，心脏彩超示人工主动脉瓣及管道与主动脉根部前缘可见约直径0.68cm的漏口（图4）；左心造影示环主动脉根部假性动脉瘤，漏口位于左前方可能性大；胸主动脉CTA示主动脉瓣区升主动脉根部术区造影剂外渗（图5）。2013年11月，复查胸主动脉CTA提示升主动脉漏口较前明显增大（直径约1.2cm）。2015年5月，心脏彩超示人工主动脉与主动脉前壁间血流信号，考虑术后再次出现瓣周漏（图6）；胸主动脉CTA示主动脉根部造影剂漏出，形成一假性动脉瘤，升主动脉上部部分管壁增厚伴溃疡（图7）；实验室检查示血沉35mm/h、C反应蛋白35.2mg/dl，抗链球菌溶血素86U/ml，降钙素原正常。

图4 心脏彩超（2012-10）

图5 胸主动脉CTA（2012-10）

图6 心脏彩超（2015-05）

图7 胸主动脉CTA（2015-05）

5.初步诊断
①主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全；②二尖瓣关闭不全，原因待查；③Bentall术后瓣周漏，原因待查；④心功能Ⅲ级。

【诊治过程】

（一）病例特点

1.主要临床表现
患者为年轻男性，主要症状为活动后胸闷、气促，心脏超声检查发现主动脉扩张伴主动脉瓣反流（++++），胸主动脉CTA提示升主动脉及主动脉弓扩张，4年经历2次心脏换瓣术。第一次心脏Bentall术后1年出现主动脉瓣周漏，第二次Bentall术后1.5年再次出现瓣周漏，并发现主动脉瘤样扩张。

2.实验室检查
血沉及C反应蛋白水平升高，抗链球菌溶血素及降钙素原正常。

（二）鉴别诊断思路

本例患者出现主动脉扩张、主动脉瓣和二尖瓣关闭不全，经历2次心脏Bentall术，术后均出现主动脉瓣周漏，是何缘故？

1.患者为年轻男性，无高血压、冠心病、糖尿病，故以上常见原因引起的心脏瓣膜病变可排除。
2.风湿性心脏病是我国常见的引起心脏瓣膜病的原因之一。瓣膜病变以二尖瓣瓣叶增厚及狭窄多见，约半数患者可无急性风湿热史，但多有反复链球菌感染（扁桃体炎或咽峡炎）。本例患者无风湿热病史，多次查抗链球菌溶血素均正常，心脏瓣膜病变以主动脉瓣关闭不全为主，瓣叶无增厚，诊断风湿性心脏瓣膜病变依据不足。
3.患者身材高，四肢细长，有马方综合征引起心血管并发症可能。但仔细体检见患者虽身高达182cm，但体形匀称，身高和指距匹配，拇指征阴性，无高度近视、青光眼、晶体脱位或半脱位等眼部改变，无类似家族史，故不能诊断马方综合征。
4.患者2次手术后均出现主动脉瓣周漏，现ESR、CRP两项炎症指标升高，应警惕感染因素。心脏瓣膜感染是一种重症临床情况，患者无发热，一般情况好，降钙素原正常，第一次手术距今已4年，多次查心脏彩超未见瓣膜赘生物，可排除感染性心内膜炎。
5.患者转科前出现炎症指标升高，体检发现一重要体征——口腔溃疡，需要考虑风湿免疫性疾病，特别是白塞病（Behcet disease，BD）。详细询问病史得知，患者有反复口腔溃疡史20年，生殖器溃疡史4年，1个月前仍有阴囊处皮肤溃疡。BD诊断呼之欲出，遂立即行相关检查。

（三）诊治措施

1.入院后相关检查
（1）一般检查：血常规：白细胞计数17.8×10⁹/L，血红蛋白149g/L，血小板计数254×10⁹/L；肝功能及肾功能正常；尿常规正常。
（2）免疫相关检查：抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗磷脂抗体阴性等自身抗体均阴性，HLA-B27阴性，类风湿因子阴性。血免疫球蛋白IgG 17.7g/L、IgA 2.79g/L、IgM 1.79g/L，补体C3 1.24g/L、C4 0.24g/L。皮肤针刺试验阳性（图8）。

图8 皮肤针刺试验阳性

（3）感染指标：乙肝表面抗原阴性，乙肝病毒DNA<1.0×103IU/ml，丙肝抗体阴性。T-SPOT试验：抗原A孔15，抗原B孔20。
（4）肌钙蛋白I 0.01ng/ml；Pro-BNP 217.8pg/ml。
（5）其他：①心电图和X线胸片未见明显异常；②全腹B超示胆囊砂样结石，肝、胰及腹膜后、脾、门静脉及下腔静脉、双肾、双输尿管、膀胱未见明显占位病变，腹主动脉未见明显异常。

2.最后诊断
①白塞病，白塞病心脏受累，心功能Ⅱ级；②Bentall术后主动脉瓣周漏。
3.入院后相关治疗
患者有反复口腔溃疡、生殖器溃疡，皮肤针刺试验阳性，白塞病（Behcet disease，BD）诊断明确。治疗方案首选激素+环磷酰胺。因患者有生育要求，拒绝使用环磷酰胺，故采用甲泼尼龙40mg/d+硫唑嘌呤50mg/d治疗，并予肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）拮抗剂英夫利昔单抗（每次5mg/kg）。因患者T-SPOT阳性，同时予异烟肼0.3g/d预防性抗结核。

（四）临床转归

治疗后，患者胸闷、气促好转，口腔溃疡消失，血沉及C反应蛋白水平降至正常，4周后甲泼尼龙逐渐减量至8mg/d并维持，英夫利昔单抗共应用12次。随访至2017年3月，患者病情稳定，复查心脏彩超示瓣周漏口无扩大（图9）。

图9 心脏彩超（2017-03）

（五）临床难点

白塞病（BD）是一种慢性系统性血管炎性疾病，表现多种多样，可累及全身各处、各种口径血管，亦可累及心脏。据文献报道，BD患者中心脏瓣膜受累的发病率占6%～50%（差别较大的原因可能与人种、超声心动图诊断标准及超声操作者对BD了解程度不同有关），主要累及二尖瓣和主动脉瓣，也可累及三尖瓣，以关闭不全为主表现，部分出现瓣膜脱垂，不出现瓣膜狭窄。除瓣膜病变外，患者还可表现心绞痛/心肌梗死、心包病变、肺动脉高压、心腔内血栓形成、肺栓塞、心肌病变、心律失常等。以瓣膜病变首诊的DB病例报道不多见。本病例以心脏瓣膜病变为首发表现。临床医师对BD认识不够，病史询问及体检不全面，患者对口腔溃疡未重视，未告知临床医师，造成BD漏诊。

对于有严重瓣膜病变、动脉瘤的白塞病累及心脏患者，可考虑手术治疗，但在疾病急性期，炎症标志物（如ESR、CRP）水平高时，外科手术常伴高复发和吻合口破裂及瓣周漏的风险，发生率高达62.5%，死亡率高。因此，外科手术最好选择在积极激素及免疫抑制药治疗后，急性炎症稳定12周后进行。本例患者之前2次心脏瓣膜病变术前未及时诊断白塞病，无相应治疗，故反复发生术后瓣周漏。

目前BD的治疗方案为激素联合免疫抑制剂。免疫抑制剂首选环磷酰胺，但其有性腺抑制副作用（本例患者有生育要求，拒绝使用环磷酰胺）；硫唑嘌呤免疫抑制效价弱，一般用于维持治疗。为更好地控制病情以及激素顺利减量，故本病例采取激素、硫唑嘌呤联合英夫利昔单抗治疗。英夫利昔单抗属抗TNF-α拮抗剂，主要用于治疗类风湿关节炎及强直性脊柱炎等炎症性关节炎。已有报道应用英夫利昔单抗治疗传统免疫抑制剂无效者（特别是有血管、肠道、神经、眼部等重要器官受累），效果理想。本例患者采取上述治疗方案，病情持续稳定。

【点睛析评】

白塞病患者多以口腔和外生殖器溃疡就诊，以心瓣膜病变首诊者甚少。在我国，临床上以心瓣膜病变首诊的年轻患者以风湿性心瓣膜病为多，临床医师容易忽略白塞病可能。因此，对于年轻、缺乏常见高危因素或不明原因的瓣膜病变、心包积液，应注意是否有结缔组织病可能，尤其要注意询问患者有无口腔、外阴溃疡的表现。对于确诊白塞病累及心脏者，如果有心脏瓣膜病变或合并动静脉受累而需手术或介入治疗，应在白塞病处于非活动期进行，否则术后易发生瓣周漏，重者危及生命。

知识来源
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