患者女性，9岁，汉族，于2009年2月2日入院。

一、主诉

双下肢畸形6年，活动后下肢疼痛3年。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为9岁女孩，3岁时发病，双下肢畸形伴活动后疼痛。根据患儿起病年龄和起病的特点，按常见病优先考虑的原则，应首先考虑佝偻病，也应除外骨纤维异常增生症、成骨不全等少见病。因此，问诊目的主要围绕患儿的营养和发育状况、患儿居住地的日照时间及发病诱发的因素、有无影响维生素D吸收的疾病（胃肠道疾患或手术史）、肝肾疾病及用药史和毒物接触史、发病的时间和疼痛的性质、伴随症状及缓解的时间和措施、伴随症状和累及的骨及骨变形的情况、肿瘤病史和家族史、发育史、性别、年龄等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找证据。

（二）问诊主要内容及目的

1. 患儿的营养状况怎样？

患儿的营养状况直接影响维生素D和钙磷的摄入，若摄入量少直接影响患儿骨骼的发育，是造成佝偻病的主要原因。但随着生活水平的提高和人们卫生知识的普及，由于维生素D和钙磷的摄入不足造成的佝偻病日渐减少。

2.患儿的日照时间怎样？

维生素D的代谢与日照的时间明显相关，日照时间少的地方，易发生维生素D的缺乏，因此，南方日照时间长的地方由于营养不良造成的佝偻病的发生率明显比日照时间短的北方少。

3. 患儿有无胃肠道疾患或手术史？

有胃肠道疾患或手术史的患者，势必影响维生素D和钙磷的吸收，因此有胃肠道疾患或手术史也是造成佝偻病的重要原因。

4.有无肝脏病史？

严重的肝脏疾病，如门脉性或胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性酒精性肝炎等，患者血中25-羟维生素D降低，其软骨病的发生高。

5. 有无肾脏病史？

1，25（OH）2D3主要在肾脏生成，当肾功能不全时，此种最强的维生素D代谢产物生成受阻，肠钙生成受阻，骨组织对PTH敏感性降低，引起低钙血症。肾衰时有高血磷，血钙进一步降低，造成骨软化。

6. 用药史怎样？

抗癫痫药物，如巴比妥钠和苯妥英钠等，均属强有力的肝微粒酶诱导物，可促进肝微粒酶活性、加速维生素D和25-羟维生素D在肝脏的代谢，因此血中25-羟维生素D降低，出现骨软化症，其发病和病情严重程度与服抗癫痫药的种类、剂量和疗程有关，服用一种以上抗癫痫药物、剂量大和疗程长者更易发生软骨病。

7. 有无毒物接触史？

金属镉、汞、铅和过期变质的四环素，可以损害肾小管，造成范可尼综合征，后者可造成大量的钙从尿中丢失，从而造成软骨病。

8.家族史如何？

维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和Ⅱ型，X伴性抗维生素D低磷性佝偻病及一些遗传性肾小管疾病多有家族史。

9. 有无肿瘤病史？

有些肿瘤可以引起软骨病。大多数为间充质起源的肿瘤。常见于表皮和内胚层衍生组织的癌。

10.性别、发病的年龄和发育史怎样？

佝偻病见于儿童，遗传性疾病起病早。

11. 疼痛的性质、诱因及缓解的时间和措施如何？

骨痛的诱因是否与活动有关及缓解的原因。

12.累及的骨及骨变形的情况如何？

方颅说明发病早婴儿期，“O”型或“X”形腿发病年龄至少应在行走后等。

13. 发育史怎样？

佝偻病常常有出牙、坐、爬、立和走的年龄均延迟，囟门闭合延迟。

14.伴随症状如何？

儿童多有多汗、睡眠不安，易激动、枕秃等。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：入院前6年会独立行走时家长发现其双下肢弯曲，表现为行走时双膝分离，膝内翻，成“O”型，伴有“鸡胸”，就诊于当地医院，考虑为“缺钙”，给予钙剂及鱼肝油口服，上述症状无明显改善。入院前4年余，家长发现患儿双下肢弯曲明显，膝关节外翻呈“X”形，行走无力，睡眠多汗，当地医院行下肢X线片示“X” 形腿，自服“天师钙”治疗，具体剂量不详，行走略有力，下肢弯曲改善不明显。入院前3年，患者上学后活动增多，在活动量大时会出现双下肢疼痛，以膝关节为著。患者自发病以来，精神睡眠可，饮食水如常，大小便可，体重无明显异常改变。营养状况良好，否认肝肾疾病和胃肠道疾患或手术史病史，无肿瘤病史、无重金属接触史、未服用抗癫痫药物。足月自然分娩，新生儿期体健，生后母乳喂养至1岁，6个月添加辅食，3～4个月出现易激、烦躁哭闹，5～6月出现多汗、枕秃，3个月抬头，6～7个月萌牙，8个月独坐，不会爬，1岁半讲话，两岁独立站起，两岁半会走，囟门闭合较同龄儿童晚，但具体不详。患儿姨母有“鸡胸”，下肢轻度“X” 形腿。

思维提示：通过问诊可明确，患者为9岁女性，不存在营养不良的状况，自幼发病，家族中有类似病史，除存在佝偻病的骨畸形外，还有发育的障碍并伴有无力、睡眠多汗、枕秃等其他佝偻病的伴随症状。否认肝肾疾病和胃肠道疾患或手术史病史，无肿瘤病史、无重金属接触史、未服用抗癫痫药。首先考虑与遗传有关的佝偻病，但也不能除外一些少见病。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者佝偻病的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意病变骨骼畸形特点、功能障碍、肋骨是否有压痛石。为除外肝豆状核变性，应请眼科会诊是否存在K-F环；为除外骨纤维异常增生症应注意是否有皮肤咖啡斑；为除外成骨不全应注意患儿是否有蓝巩膜。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T：37℃，P：105次/分，R：23次/分，BP：85/55mmHg，身高：124cm，体重：25kg，BMI：16.3kg/m2，UP：66cm，LP：55cm，发育正常，营养中等，神情，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点、咖啡斑，全身浅表淋巴结未及肿大，方颅，头颅毛发分布均匀，眼球无突出，眼睑无水肿，无K-F环和蓝巩膜。活动自如，耳鼻无畸形，口唇无发绀，多颗龋齿，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，轻度鸡胸，漏斗胸，肋缘略外翻，未及串珠肋，肋骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音，腹平，触软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，四肢未见手足镯，双下肢膝外翻呈“X” 形腿，踝关节间距11cm，肌力Ⅴ级，活动可，上臂有压痛，下肢压痛未及，脊柱无畸形，无压痛，生理反射存在，病理性反射未引出。

思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑佝偻病的思路相吻合。患者存在方颅、鸡胸、漏斗胸，肋缘略外翻。双下肢膝外翻呈“X” 形腿，踝关节间距11cm，肌力Ⅴ级，活动可，上臂有压痛。无咖啡斑、K-F环和蓝巩膜，支持佝偻病的诊断，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病因、除外其他可能疾患并判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 血尿钙、磷及血ALP

是明确佝偻病病因的基本化验检查。

2. 血PTH

是明确甲状旁腺功能的重要指标。

3. 肾小管功能检查

除尿钙、磷检查还需做尿糖检查，必要时做OGTT+INS+5次尿糖检查除外肾性糖尿；尿氨基酸检查及酸化功能检查等评价肾小管功能。

4. 定钙定磷试验

进一步评价肾脏漏磷情况。

5. 肝、肾功能

除外肝肾疾病造成的佝偻病。

6. 血气分析

是否存在酸中毒。

7. 铜蓝蛋白

除外肝豆状核变性所造成的肾小管损伤。

8. 骨X线

了解骨病变情况。

9. 腹部B超

了解腹部器官有无异常，尤其是肝、肾情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血钙：

2.25mmol/L，血磷：0.61mmol/L，ALP：268u/L。尿钙：56mg/24h，尿磷：307mg/24h。提示正常血钙，低血磷，低尿钙，低尿磷，ALP升高。

（2）血PTH：

9ng/ml，提示轻度升高。

（3）肾小管功能检查：

尿糖、尿氨基酸检查及酸化功能检查等正常。

（4）定钙定磷试验：

示肾小管回吸收磷率74%，提示肾小管漏磷。

（5）肝、肾功能：

未见异常。

（6）血气分析和铜蓝蛋白：

未见异常。

（7）骨X线：

双膝及双踝关节表现符合佝偻病。

（8）腹部B超：

双肾弥漫性病变待除外，右肾囊性肿物。余未见异常。

思维提示：重要的检查结果：①提示正常血钙，低血磷，低尿钙，低尿磷，ALP升高；②肾小管回吸收磷率74%，提示肾小管漏磷；③血PTH：9ng/ml，轻度升高；④骨线：双膝及双踝关节表现符合佝偻病；⑤肾小管功能检查、肝、肾功能、血气分析和铜蓝蛋白：无异常。基于上述检查结果，基本除外了原发性甲状旁腺功能亢进症，佝偻病的诊断基本明确，而且为低血磷。造成低血磷佝偻病的病因有：①瘤源性：该患者无相关肿瘤病史，因此基本可以除外瘤源性；②肾小管疾病所致，如范可尼综合征，目前的化验结果不支持此诊断；③性联家族性低磷佝偻病：幼年起病，有家族史且化验结果示正常血钙，低血磷，低尿钙，低尿磷，ALP升高；肾小管回吸收磷率74%。提示肾小管漏磷。因此首先考虑性联家族性低磷佝偻病，因此处理应是在积极控制饮食的情况下，传统的治疗以补充中性磷为主，辅以补钙和维生素D治疗。

五、治疗方案及理由

1. 方案

此患者为急性期，治疗如下：①控制饮食：低磷饮食；②中性磷，40ml，每4小时1次；③钙尔奇-D片，600mg，每日1次；阿法骨化醇，0.25mg，每日1次。

2. 理由

该病为遗传性疾病，目前尚无根治方法，治疗以给予中性磷为主，升高血磷，但此病的低血磷是很难纠正的。另外，由于此病也存在1a-OH酶的缺乏因此可以辅以补钙和活性素D治疗。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述治疗约两年，患者症状无明显改善。血钙和尿钙无明显变化，血磷稍有升高但仍低于正常，尿磷无明显改变。

思维提示：性连家族性低磷佝偻病不但无法治愈，而且传统的治疗方法疗效甚微，预后极差。此患者更差，患者家属要求再次住院治疗。在仔细审阅患者的病例后发现，虽然患者的肾小管功能未发现异常，但腹部B超提示双肾弥漫性病变待除外，因此做有关肾脏的进一步检查。

七、进一步检查

患者年龄较小，本计划进行的肾脏活检检查无法实行。肾脏疾病常见的病因均与免疫有关，因此决定行肌肉活检，以期间接反映肾脏情况。肌肉活检结果提示：肌肉IgG（++），IgM（++），FRA（+）。

八、调整治疗方案及疗效

（一）新方案

1.停用中性磷。

2.碳酸钙D3片，600mg，每日1次；骨化三醇，0.25mg，每日3次。

3.甲强龙40mg+5%GS 500ml，静脉滴注，每日1次。

（二）疗效

两周后患者骨痛症状明显缓解，乏力减轻。化验结果：血钙变化不大，但尿钙升至正常；血磷正常，尿磷减少，PTH降至正常。

最终诊断：低磷抗D佝偻病、免疫性肾脏疾病。

九、对本病例的思考

低血磷补充中性磷已成为临床工作的惯性思维。患者入院前曾因低磷血症补充中性磷近两年，结果患者症状并没有好转，血磷也没有恢复正常。当然这是在该患者诊断为性连家族性低磷佝偻病的基础上给予的治疗，因此我们需要修正诊断，从而寻找更好的治疗方法。虽然患者的肾小管功能未发现异常，但腹部B超提示双肾弥漫性病变待除外，因此做有关肾脏的进一步检查。但由于该患者年龄较小，本计划进行的肾脏活检检查无法实行。肾脏疾病常见的病因均与免疫有关，因此决定行肌肉活检，以期间接反映肾脏情况。肌肉活检结果提示：肌肉IgG（++），IgM（++），FRA（+）。由于肌肉活检的结果为我们对该患者进行免疫治疗，确实收到了意想不到的疗效。如果当初不积极地修正诊断，该患者的结局无法想象。因此选择正确的治疗思路对于解开疾病的症结成为该患者治疗成功的关键所在。

（苏文凌 卫红艳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：马中书 朱梅 林珊 崔瑾 戴斌
页码：204-208
出版：人民卫生出版社