患者女性，29岁，于2004年9月28日入院。

一、主诉

间断心悸、手颤7年，严重水肿4个月，加重3周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路和问诊目的

患者为青年女性，7年前出现心悸、手颤等症状，从内分泌科角度应首先考虑为甲状腺功能亢进症（甲亢），同时应注意与低血糖、心血管疾病以及神经症相鉴别，并注意确定甲亢的病因。4个月前出现水肿，要注意其原因，如心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿以及甲状腺功能低下所致的黏液水肿等。因此，问诊时应围绕心悸、手颤等症状出现时间、有无诱因、如何缓解以及有无其他高代谢表现，水肿的部位、特点、程度、演变规律，院外检查资料以及治疗经过等展开，为明确诊断提供依据。

（二）问诊主要内容及目的

1．症状出现前有无诱因

劳累、剧烈运动、情绪波动可导致心脏病患者出现心悸；长时间禁食可诱发器质性低血糖发作，出现心悸、手颤等表现；而神经症患者在情绪变化时也可出现上述症状，因此应仔细询问症状出现前有无诱因。

2．有无其他伴随症状

甲亢患者除心悸、手颤外还可出现多汗、易激动、失眠、多食易饥、腹泻、体重下降等表现，且Graves病（格雷夫斯病，又称毒性弥漫性甲状腺肿）还可伴有突眼、甲状腺肿大、胫前黏液水肿等表现，均应仔细询问，有助于确诊甲亢并确定病因。

3．有无相关检查资料，采用何种治疗方案及疗效

询问发病时是否查甲状腺功能，是否应用抗甲状腺药物治疗，效果如何，有助于明确诊断。

4．水肿的特点、部位、程度等

心源性水肿以双下肢指凹性水肿为首发表现，肾源性水肿多从双睑水肿开始，肝源性水肿常出现腹水，而甲状腺功能低下的黏液性水肿多为硬肿，故应仔细询问水肿的变化规律。

5．针对严重水肿的检查资料

是否行肝、肾功能、甲状腺功能、胸片、B超、超声心动图等检查，为明确水肿的原因与程度提供资料。

6．治疗方案以及疗效

心源性水肿多采用强心利尿方法治疗，甲减黏液水肿则需要应用甲状腺激素替代治疗，通过疗效可进一步印证诊断。

（三）问诊结果及思维提示

患者于入院前7年，无明显诱因出现持续性心悸、手颤等症，伴有怕热、多汗、多食、大便次数增多、体重下降，自觉双眼胀痛、眼球突出，就诊于我院门诊，诊为“甲亢”，予甲巯咪唑（他巴唑）治疗，剂量不详。约3个月后，自觉症状好转，自行停药，未再复查。半年前，患者再次出现心悸、手颤、突眼等症状，于我院门诊考虑为“甲亢复发，房颤”，予甲巯咪唑、泼尼松等药物治疗，1个月后，症状缓解自行停药。4个月前出现双足水肿，未予特殊处理。后逐渐出现双下肢水肿，伴腹胀。近3周上述症状加重。1周前出现胸闷、憋气、咳嗽、咳白色泡沫痰，不能平卧。就诊于外院，胸片示胸腔积液，B超示腹腔大量积液，超声心动图示全心大，房颤，二尖瓣、三尖瓣Ⅱ度反流。于我院急诊予强心、利尿、抗感染等治疗，症状略缓解，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，食欲差，睡眠精神不佳，尿量少，大便1～6次/日。

思维提示

通过问诊发现，患者从7年前开始出现甲亢的临床表现，且化验室检查结果支持甲亢诊断，抗甲状腺治疗有效。但患者未能遵医嘱坚持治疗，导致甲亢复发，并累及心脏，出现房颤。4个月前出现水肿，从双下肢开始，逐渐向上发展，于1周前出现憋气、咳嗽、不能平卧等症，应首先考虑为甲亢心脏病所致的全心功能不全，且强心、利尿等治疗也有一定效果，支持心力衰竭的诊断。但患者同时出现胸水、腹水等表现，仍应注意是否存在低蛋白血症、自身免疫性疾病导致的多浆膜腔积液，应通过进一步的实验室检查明确诊断。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

通过问诊考虑患者为甲状腺功能亢进症，并累及心脏造成心力衰竭。因此，查体时应首先注意有无高代谢表现，如焦虑面容、多汗、手颤等。其次注意患者有无突眼及甲亢特异性眼征，如Dalrymple征、Stellwag征、von Greafe征、Joffroy征、Mobius征，有无甲状腺肿大和胫前黏液水肿，以明确患者是否为Graves病。第三，注意患者心脏体征，如心界、心率、心律、心音、杂音等。最后，详细检查患者水肿部位、程度，注意胸水、腹水的检查，如肺下界、呼吸音、腹围、移动性浊音等。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.6℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，身高（H）168cm，体重（W）74.5kg，体重指数（BMI）26.4kg/m2。发育正常，体型偏瘦，甲亢面容，查体合作。皮肤潮湿，无苍白黄染及出血点，表浅淋巴结不大。头颅五官无畸形，双眼突出，双侧突出度均为18mm，Dalrymple征、Mobius征阳性，Stellwag征、von Greafe征、Joffroy征均阴性，眼睑无明显水肿，巩膜轻度黄染。口唇无发绀，可见多颗龋齿。颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可触及震颤并闻及血管杂音，无颈动脉异常搏动，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，左肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间、腋中线第6肋间、肩胛下角线第7肋间。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。心浊音界向两侧轻度扩大，心率100次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期4/6级吹风样杂音。未及水冲脉，毛细血管征阴性。腹膨隆，腹围108cm，腹壁指凹性水肿，肝脾未触及，双肾无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，双下肢重度指凹性水肿，未见胫前黏液水肿。左大腿围56cm，右大腿围54.5cm，左小腿围43.5cm，右小腿围41cm。手颤阳性。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

通过全身系统检查发现，患者具有典型的甲亢面容，多汗、手颤等表现，同时伴有突眼、甲状腺肿大，虽然无胫前黏液水肿，仍应考虑为Graves病，但应通过实验室检查明确诊断。患者脉搏短绌，心律绝对不齐，心音不等，符合房颤表现。同时叩诊发现心脏扩大，考虑可能存在甲亢性心脏病，但应行超声心动图检测，注意有无心包积液。患者胸部以下水肿明显，且具有胸水、腹水的临床表现，应首先考虑为右心功能不全所致。但此患者还表现为巩膜黄染，故应注意检查肝功能，除外肝源性水肿，并注意免疫功能的检测，以确定是否存在自身免疫性疾病导致的多浆膜腔积液。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规

Graves病患者常常出现贫血和白细胞或中性粒细胞减少，应注意检查。

2．肝功能

Graves病患者可出现转氨酶或胆红素升高，而在查体时已经发现该患者巩膜黄染，且患者水肿明显，因此应注意胆红素和白蛋白的检测。

3．电解质

甲亢患者可出现低血钾，应注意监测血钾变化。

4．血沉

可提示自身免疫性疾病，但易受到贫血、发热等因素的影响，需注意分析。

5．甲状腺功能及抗体检测

了解患者甲状腺功能状态，并通过抗体检测提示甲亢的病因。

6．免疫功能和其他抗体的检测

患者存在多浆膜腔积液，应注意是否存在其他自身免疫性疾病，故应全面检测免疫功能。

7．胸部X线

可明确胸腔积液的程度，并注意心脏表现，以提示是否存在甲亢性心脏病。

8．腹部B超

了解腹水程度，同时注意是否存在肝脏、肾脏、胰腺等病变。

9．超声心动图

可了解心脏病变程度，注意有无心包积液。

10．心电图

注意心律、心率等变化，对甲亢性心脏病有提示作用。

11．肌肉活检

通过病理学方法检测肌肉病变，有助于全身疾病的明确诊断。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 3.8×109/L↓，RBC 3.24×1012/L↓，HGB 80g/L↓，PLT 127×109/L，中性粒细胞69%，淋巴细胞26.6%，MCV 86.1fl，MCH 24.7pg↓，MCHC 287g/L↓。

（2）肝功能：TP 64g/L↓，ALB 26g/L↓，GLO 38g/L↑，ALT 16U/L，AST 24U/ L，ALP 145U/ L↑，TBIL 74μmol/L↑，DBIL 40.1μmol/L↑，TBA 1.2μmol/L，LDH 170U/L，PAB 12mg/L↓。

（3）血电解质：K 4.8mmol/L，Na 142mmol/L，Cl 115mmol/L，Ca 1.86mmol/L↓，P 0.96mmol/L；24小时尿电解质：K 58mmol，Na 176mmol，Cl 140mmol，Ca 10mg↓，P 436mg。

（4）血沉：11mm/60min。

（5）甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）23.17pmol/L↑，游离甲状腺素（FT4）114.95pmol/L↑，促甲状腺激素（TSH）＜0.01mU/L↓，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）61.075%（++），甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）28.442%（+），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）0.92（－），刺激甲状腺免疫球蛋白（TSI）1.04（－）。

（6）免疫功能及抗体检测：IgG 2130mg/dl↑，IgA 783mg/dl↑，IgM 144mg/dl，IgE 33.3U/ml，CRP 1.67mg/dl↑，CIC 11.20U/ml，C3 96.4mg/dl，C4 15.7mg/dl，风湿抗体均阴性。

（7）胸部X线：胸廓对称，气管居中，两肺门不大，双侧胸腔积液，心影增大。

（8）腹部B超：肝大小尚可，包膜欠光滑，实质颗粒略增强，肝内胆管走行欠清晰。胆囊壁毛糙、增厚，腔内胆汁透声差，可见细密强光点反射。双肾大小尚可，皮质回声增强，皮髓质界限欠清晰。肝周、脾周、腹腔肠间隙均可见大量液性暗区反射。脾体积增大，实质回声均匀。

（9）超声心动图：全心增大，二尖瓣反流（Ⅲ度），三尖瓣反流（Ⅱ+度），主动脉瓣、肺动脉瓣反流（Ⅰ度），二尖瓣脱垂（轻度），肺动脉高压（中度），符合心律失常（房颤），心包积液（少量）。

（10）心电图：心室率93次/分，QRS时限66毫秒，心房颤动。

（11）股四头肌活检：可见IgA（++），IgG（++），IgM（+），C3（+），FRA（+++），沿肌束膜沉积。

思维提示
（1）血常规结果提示患者中度贫血，且为低色素性贫血，考虑与消耗增加、营养不良等有关；白细胞总数轻度减少，可能与甲亢患者体内存在针对白细胞的抗体，导致白细胞生成减少或破坏增多有关。

（2）肝功能检测发现球蛋白水平升高，提示患者体内可能存在异常的免疫反应；胆红素显著升高，可能为该免疫功能紊乱导致的肝脏损伤，也有可能与甲状腺激素对肝脏的直接毒性有关；血白蛋白和前白蛋白均明显降低，提示肝脏的白蛋白合成能力明显受损，且显著的低蛋白血症进一步加重患者的水肿程度。

（3）电解质检测未发现甲亢患者常见的低钾血症，但血、尿钙均明显减少，提示存在骨软化症，可能与该患者进食减少、钙流失增多有关。

（4）血沉正常，但不能除外自身免疫性疾病。

（5）甲状腺功能检测提示三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）升高，TSH降低，符合原发性甲状腺功能亢进症的表现。TRAb和TSI均阴性可能与患者曾应用抗甲状腺药物治疗有关，TG-Ab和TM-Ab是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标，多用于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎或萎缩性甲状腺炎，但约有50%～90%Graves病患者也可出现不同滴度的TG-Ab和TM-Ab。

（6）免疫功能检测发现多种免疫球蛋白和CRP升高，进一步证实了患者存在自身免疫功能的紊乱。

（7）胸部X线发现双侧胸腔积液，且心影增大，结合超声心动检测发现患者存在全心增大、多瓣膜病变和心包积液，符合甲亢性心脏病的表现，并进一步印证了多浆膜腔积液的存在。

（8）腹部B超检查发现大量腹水，且存在肝脏弥漫性病变，与肝功能检测结果相吻合，提示肝脏亦受到损伤。

（9）心电图检测符合心律失常、房颤的表现，也与甲亢性心脏病相符合。

（10）股四头肌活检发现多种免疫复合物沉积于肌细胞表面，与免疫功能检测结果共同印证了患者体内存在免疫功能紊乱。

综上所述，患者甲状腺功能亢进症诊断成立，其病因应首先考虑为Graves病。在甲状腺受累的同时，心脏、肝脏、血液系统、肌肉等器官均存在损伤，其损伤的原因可能与甲状腺激素水平过高有关，但更主要的原因可能是患者体内的免疫功能紊乱同时累及了包括甲状腺在内的上述多个器官，并导致水肿和多浆膜腔积液的出现。心脏扩大表明心肌受累，我们所做的心肌活检证实，心肌也受到了免疫损伤，出现了心肌水肿，导致心脏扩大，可能与特发性心肌病的发病机制相同。心功能、肝功能的衰竭又加重了腹水和水肿的程度，继而出现了患者入院时的危重病情。

五、治疗方案及理由

1．泼尼松10～5mg，1天3次。Graves病为免疫性疾病，且免疫功能检测和肌肉活检均提示患者存在免疫功能紊乱，多浆膜腔积液也可能与免疫功能紊乱有一定关系，因此采用糖皮质激素治疗有利于改善免疫功能，从根本上治疗疾病。但患者入院时存在心功能不全，因此，应用糖皮质激素治疗时应密切观察病情变化，随时调整治疗方案。

2．骨化三醇0.25～0.5μg，1天2次，碳酸钙D3咀嚼片（凯思立-D）500～1000mg，1天1次。长期甲亢可导致钙流失，出现骨量减少，因此应注意钙剂的补充。此患者存在明显骨软化表现，故应用大剂量骨化三醇可促进钙的吸收以及钙向骨骼的沉积。

3．氯化钾10～30ml，1天3次。由于治疗后患者每日排尿量很多且甲亢患者易出现低血钾，糖皮质激素也有排钾作用，加重低血钾，而且血清低钾水平又可影响心功能，影响心律，所以大量补充钾是必需的，并在治疗期间应密切监测血钾变化。

4．地高辛0.125～0.25mg，1天1次，美托洛尔（倍他乐克）25mg，1天2次。患者入院时存在心功能不全，应加用强心药物治疗。待心功能改善后，加用β受体阻断药控制心室率，辅助治疗甲亢。

5．甲巯咪唑5mg，1天1次。该药为抗甲状腺药物，但具有导致白细胞减少和肝功能异常的不良反应，因此，患者入院时未使用该药，待糖皮质激素治疗一段时间后，患者肝功能和血常规正常后，加用小剂量该药物治疗甲亢，但仍应密切检测白细胞和肝功能的变化。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：患者入院时表现为憋气、咳嗽、咳少量白色泡沫样痰，不能平卧，胸部以下水肿明显，给予泼尼松10mg，1天3次及地高辛治疗，患者自觉症状无加重。约3天后，出现尿量增加，从入院时650ml/d逐渐增加至3周后的5100ml/d，患者水肿程度明显减轻，体重从72.5kg下降至42.5kg，腹围从108cm降至80cm，大腿围从55cm降至37cm，小腿围从42cm降至30cm（图3-1）。此时患者无明显水肿，一般状况良好，无明显憋气、咳嗽、咳痰等症。复查胸片、超声心动图和腹部B超，未见胸水、心包积液及腹水表现，但仍持续房颤。遂减少泼尼松用量为5mg，1天3次维持治疗，患者体重轻度增加，由42.5kg上升至3周后的50.5kg，而腹围、大腿围和小腿围无明显变化，考虑为甲亢治疗有效，高代谢率被控制而导致的体重增加。同时，在治疗过程中密切监测患者血常规和肝功能变化，血白细胞恢复正常并最终稳定在6.0～7.9×109/L，血红蛋白逐步上升至102g/L↓，RBC为3.91×1012/L。对肝功能的监测发现患者ALB从26g/L↓上升至39g/L，GLO从38g/L↑下降至26g/L，而TBIL和DBIL均稳步下降，由入院时的74μmol/L↑和40.1μmol/ L↑降至6周后的19μmol/L和4.9μmol/L（图3-2）。与此同时，患者甲状腺功能也明显好转，FT3由入院时的23.17pmol/L↑降至6.69pmol/L↑，FT4由入院时的114.95pmol/L↑降至26.17pmol/ L↑，TSH仍为＜0.01mU/L↓。此时加用小剂量的甲巯咪唑（5mg/d）治疗，2周后复查甲状腺功能FT35.44pmol/L，FT420.02pmol/L，TSH＜0.01mU/L↓，血常规、肝功能无明显变化，血Ca 2.3mmol/L，尿Ca 136mg/24h，血K 4.6mmol/L，患者出院，继续门诊治疗。

"图3-1 患者治疗后体重、腹围和大、小腿围变化情况

图3-2 患者治疗后总胆红素和直接胆红素变化情况

思维提示

通过病史、查体以及各种相关检查结果，患者Graves病诊断明确。针对该病的传统治疗方案为硫脲类或咪唑类抗甲状腺药，辅以β受体阻断药治疗。但上述抗甲状腺药物均具有粒细胞减少或肝功能异常等不良反应，而该患者在入院时已经出现血白细胞减少和胆红素升高，因此无法应用抗甲状腺药物治疗。为此，我们针对Graves病的病因，采用糖皮质激素进行免疫抑制治疗。在密切关注其不良反应的情况下，使用泼尼松30mg/d治疗。在治疗过程中发现患者甲状腺激素明显下降，最后水肿和多浆膜腔积液完全消失，胆红素恢复正常，血白细胞也稳定于正常范围。由此可见，患者全身多器官的损伤均得到不同程度的恢复。此时，加用小剂量的甲巯咪唑治疗，进一步控制甲状腺功能。但仍应密切关注患者血常规和肝功能变化，坚持长期治疗。

七、对本病例的思考

1．Graves病与免疫

Graves病又称为弥漫性毒性甲状腺肿，传统观点认为是一种伴甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病，典型病例除有甲状腺肿大和高代谢表现外，还伴有不同程度的眼病，少数患者存在胫前黏液水肿。其甲状腺肿大和功能亢进与自身抗体（甲状腺刺激免疫球蛋白、甲状腺受体抗体等）和细胞免疫功能异常（抑制性T淋巴细胞功能降低、辅助性T淋巴细胞部分适度致敏）有关。眼病的发病也与免疫损伤有关。病理学检测发现在Graves病患者甲状腺内可有淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡或出现淋巴组织生发中心，而在浸润性突眼患者的球后组织和眼肌中可出现淋巴组织和浆细胞浸润。本例患者进行的肌肉活检证实了在荧光显微镜下骨骼肌细胞表面存在大量免疫球蛋白的沉积。上述发现均提示Graves病可能为一种累及多脏器的全身性自身免疫性疾病，甲状腺、眼、肌肉以及骨髓、心脏、肝脏等脏器均可能单独或同时受累。因此，临床上也可见到仅有眼病而不伴甲亢的Graves病患者。在明确了Graves病的病理基础后，我们可进行有针对性的病因治疗——免疫抑制治疗。本例患者在应用糖皮质激素后，出现了意想不到的疗效，不仅白细胞、肝功能恢复正常，多浆膜腔积液和水肿完全消失，心功能得到纠正，且甲状腺功能明显好转。治疗结果提示，在临床工作中，应认清疾病的本质，争取做到釜底抽薪，使患者从根本上得到治疗。

2．疾病的综合治疗

本例患者入院时病情危重，濒于死亡。除甲亢外，患者还存在房颤和心功能不全、肝功能异常、白细胞减少以及骨软化等多方面异常。因此，在病因治疗之外，还应重视其他方面的治疗。如患者入院时血、尿钙明显降低，可能与肾脏受累，1α-羟化酶功能异常，导致活性维生素D不足有关，也与长期甲亢，钙流失增多有关。严重低血钙时，体内1，25（OH）2D3水平很低，血清抗菌肽（cathelicidin）也低，患者被感染的概率增加。因此，对本例患者采用了大剂量的骨化三醇和钙剂治疗，使患者血、尿钙恢复正常，并预防了心衰后肺感染的出现。此外，钾离子对于心脏的功能也具有重要的作用，低血钾可引起心肌收缩无力并导致心律失常，而甲亢患者又常常合并低血钾，应注意钾离子的补充。因此，本例患者入院时虽无明显低血钾，仍应用氯化钾3～9g/d治疗，对于心功能的恢复具有辅助作用。综上所述，在疾病的治疗过程中应注意内环境的稳定，进行综合治疗，为疾病的最终治愈打好基础。

随访：患者出院时病情良好，甲亢得到治疗，房颤消失，无水肿，可以自由活动，貌似正常人。出院半年后，患者在家中突然心搏骤停，抢救无效死亡。我们分析，可能的原因为低钾血症诱发的心律失常。因为患者的依从性差，没有按时补钾，所以突发的心律失常和心搏骤停可能是患者死亡的重要原因。

（崔 瑾）