患者男性，52岁，于2011年3月入院。

一、主诉

腰骶部、肋骨疼痛2年，加重至行走困难1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者骨痛影响到活动，首先应考虑到代谢性骨病的可能。通过病史询问应了解患者疾病发展的情况：如最初疼痛如何发生，有何诱因，早期症状是间断还是持续，如何可以缓解，后期症状严重到何种程度，寻求过何种诊治，对各种治疗反应如何等。还应了解患者是否进行血尿钙磷，碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平的检测，从而为下一步诊断提供方向。

（二）问诊主要内容及目的

1．患者症状的特点和发生发展以及目前严重到何种程度 通过症状询问了解患者骨痛还是骨关节疼痛，有无肌肉无力、疼痛和神经性疼痛。症状的表述往往可以提示病变的性质，如属于代谢性骨病还是风湿免疫性疾患或者是神经系统问题。

2．患者是否有病理性骨折史，身高是否明显变矮，有无明显的骨骼畸形 骨质疏松往往会出现椎体的压缩性骨折，导致身材变矮，但这个病理过程往往时间比较长，不会短时间内出现明显身材变矮。甲状旁腺功能亢进患者也可以出现不同部位的病理性骨折，佝偻病/软骨病会出现骨骼畸形，以下肢畸形最常见。

3．患者在院外就诊情况，化验检查有无阳性发现 代谢性骨病患者比较重要的化验是血尿钙磷，血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素的检测。

4．患者既往健康状况，是否有长期服药史 一些药物会影响到骨代谢，如长期应用肾上腺皮质激素、抗凝剂、抗肿瘤药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物、治疗溃疡病的质子泵抑制剂等。详细病史询问有助于寻找病因。

5．患者工作性质如何，是否有特殊的有毒物质接触史，是否接触有毒物质如汞铅等，有助于病因的寻找。

6．家族中有无类似疾病患者。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者既往体健。从事油漆工作8年，所以有重金属汞、铅接触史。无阳性家族病史。患者于入院前2年轻度活动后出现腰骶部，双肋骨疼痛，持续性，不能持重物，休息及局部按摩后可好转。无头痛、头晕及放射性疼痛。就诊于社区医院，诊断“腰椎间盘突出症”，给予对症治疗无好转。入院前18个月疼痛进展至左足趾、左髋、左膝部，渐发展至双膝、双踝、双髋关节，无红、肿、热及骨擦感。活动后上述疼痛症状加剧。曾多次就诊于外院，诊断“颈、胸、腰椎间盘突出”，给予营养神经等对症治疗无明显好转。近1个月疼痛加重，行走不能、翻身困难，每日需服用止痛药物方能入睡，就诊于我院神经内科：血Ca 2.20mmol/L，P 0.42mmol/L。24小时尿Ca、P均低于正常，门诊遂以“低磷抗D软骨病”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠稍差，二便正常，无明显夜尿增多，无泡沫尿及肉眼血尿，身高缩短约10cm。

思维提示

患者骨痛严重，影响日常生活，化验提示低血磷和低尿钙，高度怀疑低磷骨软化。下一步需要进一步明确患者低血磷的原因：有无肠道磷吸收受损和肾脏漏磷。如果是肾脏漏磷还需要进一步明确是单纯漏磷还是合并存在肾小管其他功能的异常；这种肾脏问题是先天遗传性的还是后天获得性的。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

应注意骨骼系统的检查如有无骨骼畸形：鸡胸，肋外翻，肋骨压痛，脊柱畸形，下肢膝外翻或膝内翻等。评价患者的肌力，明确患者活动受限是骨骼问题还是肌肉问题。全身系统检查，排除可能存在的异常。

（二）体格检查结果及思维提示

T 37.1℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，患者神情语利，行动缓慢。全身皮肤黏膜无黄染，出血点。腹部可见紫红色肿瘤，表面光滑，直径约1.5cm，质韧，无压痛，压之不褪色，与周围组织无粘连。头颅五官无畸形，眉毛无稀疏。牙列整齐，无龋齿。颈软，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清。HR 74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。脊柱后凸，四肢无畸形，周身骨骼压痛。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力五级。

思维提示

①患者腹部可见一个紫色结节，追问病史，患者回忆该结节自儿时就存在，无痛不痒，但近2年颜色逐步有了变化，逐渐呈紫色。请皮肤科会诊，不能明确此结节性质。该结节是否与患者骨骼疾病有关还不明确。②患者全身骨骼压痛，尤以肋骨为著，脊柱后凸，四肢无畸形提示应该存在骨软化。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿、便三大常规，肝、肾功能，电解质，血脂 了解患者一般状况。

2．血气分析和尿酸化功能，葡萄糖耐量和胰岛素释放试验同时检测5段尿糖，活性维生素D的检测，尿电解质、尿蛋白和尿氨基酸分析检测 评价肾小管是否存在其他功能损伤。

3．血钙、磷、碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平以及尿钙磷水平 初步评价骨代谢状况。

4．免疫全项和风湿抗体，甲状腺和肾上腺皮质功能检测 寻找可能病因。

5．骨密度和骨骼X线检查 评价骨骼状况。

6．胸片和腹部超声检查 了解身体一般情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血尿便常规未见异常。肝、肾功能和血脂正常。电解质钾、钠、氯正常。

（2）血钙磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素和24小时尿钙磷检查结果见表6-1。

表6-1 血钙磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素和24小时尿钙磷检查结果

（3）血气分析正常，尿酸化功能：pH 6.6，HCO3 8.1mmol/L，TA 4.5mmol/L，铵（NH4+）15.6mmol/ L，葡萄糖耐量和胰岛素释放试验：5点血糖（mmol/L）为4.74，8.78，8.98，7.29，6.54；胰岛素（U/ dl）为：4.62，48.21，50.29，90.35，42.15。五段尿糖均为阴性。24小时尿氨基酸检测18种氨基酸有4种阳性：天冬氨酸24.98mg（＜10），甘氨酸286.31mg（70～200），苯丙氨酸123.25mg（10～30），牛磺酸308.47mg（85～300）。尿蛋白和尿微量白蛋白均正常。活性维生素D检测：25（OH）D327.79nmol/L（47.7～144），1，25（OH）2D352.29pmol/L（39～193）。

（4）风湿免疫全项和甲状腺、肾上腺皮质功能均正常。血沉正常。

（5）全身骨密度值0.935g/cm2，T值-3.1。胸腰椎正侧位X线：胸腰椎骨骨软化，腰椎轻度骨质增生，左股骨颈密度不均匀增高，骨小梁结构不清。骨盆骨质软化，左股骨颈骨质欠规整。双髋关节MRI：考虑骨软化症伴双髋关节内翻，股骨颈假骨折线伴周围脊髓水肿。

（6）胸片：右肺陈旧病变，右肺门密度增高。胸部CT双下叶条索及实变，考虑慢性感染性病变，双肺间质纹理增多。腹部超声：腹腔积气多，各脏器显示欠清，胰腺显示不清，肝多发囊肿，胆囊多发附壁结晶。脾、双肾未见明显异常。肌电图：可疑神经源性损害倾向。

思维提示

重要的化验检查有：①正常低值血钙，重度低血磷，碱性磷酸酶显著升高，轻度继发甲状旁腺功能亢进，尿钙偏低，尿磷不适当增加。提示患者存在低血磷同时尿磷不适当增加，有肾脏漏磷。②血气分析正常，尿酸化、泌氢、泌铵轻度降低，24小时尿糖和蛋白正常，尿氨基酸分析：18个氨基酸只有4种氨基酸水平轻度升高。活性D3水平正常。说明患者存在肾脏漏磷外，不伴其他肾小管功能明显异常。③全身骨密度显著降低，骨骼X线片发现假骨折线，进一步证实患者存在骨软化。综上，患者低磷骨软化诊断成立，低血磷原因考虑存在肾脏漏磷，但未同时发现其他肾小管功能异常。鉴于患者成年发病，故瘤源性骨软化症需要首先考虑。

五、治疗方案及理由

1．方案

首先予大剂量骨化三醇口服（12粒/日），观察患者骨痛症状和血尿钙磷变化。其次手术切除发现的腹部结节，病理检查明确性质，同时观察患者血磷变化，明确该结节是否与钙磷异常有关。

2．理由

活性维生素D3可以促进肠钙磷的吸收，如果患者存在维生素D3相对不足，通过大剂量维生素D3的补充，患者血钙磷应有一定程度改善。虽然高度怀疑患者存在瘤源性软骨病，但致病肿瘤的寻找比较困难。目前发现患者腹部异常结节，虽然该结节自幼存在，但近2年性状有所改变，而患者病史也有2年，因此不能完全排除该结节与骨病的关系，可以通过切除观察患者血钙磷改变予以明确诊断。

六、效果及思维提示

治疗效果：治疗后患者血尿钙磷变化见表6-2：

表6-2 治疗后血尿钙磷变化

通过给予大剂量活性维生素D患者血磷水平有所上升，但不能恢复正常，骨痛症状有所缓解但不能完全消失。手术切除腹部结节后三天血磷升至正常低值，随后可以看到血磷水平逐步升高，尿磷下降，随之患者的骨痛症状也得到明显缓解。结节病理回报纤维组织细胞瘤。

七、对本病例的思考

1．关于低血磷骨软化症

骨软化症既可以见于儿童和青少年，又可以发生在成人。发生在青少年称为佝偻病，发生在成人称为软骨病或骨软化症。骨软化症的诊断主要依靠症状，血尿钙磷和骨骼X线检查。骨痛，承重骨畸形和椎骨的压缩导致身材变矮是其临床主要特点。尿钙减少和骨骼X线出现假骨折线是诊断主要依据。低血磷骨软化症或佝偻病是一种比较常见的骨软化症。导致血磷降低的原因有多种，大致可以分为肠道磷吸收减少，肾脏单纯漏磷和同时合并肾小管功能异常的肾脏漏磷。肠道磷吸收减少导致低血磷比较少见，但可见于长期应用抑酸药物的有胃肠疾患的患者。单纯的肾脏漏磷在成人主要见于瘤源性软骨病，不明原因的单纯性磷酸盐尿，散发的常染色体显性低血磷软骨病或佝偻病（ADHR）；在青少年女性最常见的有X连锁低血磷佝偻病（XLH），常染色体隐性低血磷佝偻病（ARHR），多发性骨纤维性发育不良，遗传性低血磷佝偻病合并高尿钙。同时合并肾小管功能异常的肾脏漏磷包括远曲肾小管酸中毒伴高尿磷和高尿钙；范科尼综合征：出现高尿磷，氨基酸尿，糖尿，酸中毒和其他电解质紊乱；先天性肾小管功能异常：Lowe综合征。结合本例患者临床表现和实验室放射学检查，低血磷骨软化症诊断明确。且患者仅存在肾脏漏磷，无明显肾小管功能异常。进一步需要寻找低血磷骨软化症的原因。对于无家族史，成人发病的低血磷骨软化症首先需要考虑瘤源性骨软化症的可能。

2．关于瘤源性骨软化症

其是导致成人低血磷骨软化症的主要原因。临床特点为正常偏低水平的血钙，中重度低血磷，尿钙降低，而尿磷在低血磷时不适当升高，此时检测磷重吸收率是下降的。如有条件检测体内活性维生素D水平可以发现1，25（OH）2D3水平相对较低的血钙磷水平有不适当降低。肿瘤切除后可以发现血中1，25（OH）2D3水平显著增加。目前研究发现导致瘤源性骨软化症的主要病因在于肿瘤分泌一种降磷素，它可以促进肾脏磷的排泄，抑制近曲肾小管1α-羟化酶的活性，导致骨软化的发生。现在发现的降磷素包括：成纤维生长因子23，成纤维生长因子7，细胞外基质磷酸糖蛋白（MEPE）和分泌的卷曲相关蛋白（sFRP-4）。导致骨软化症的肿瘤可以是良性的间充质肿瘤，也可以是各种癌、肉瘤、神经纤维瘤等。肿瘤可以发生在骨骼和软组织，而且这些肿瘤好发于肢体和颅面部。这些肿瘤往往体积比较小，因此不容易发现。临床可以依赖放射性核素标记的奥曲肽示踪检查寻找致病肿瘤。幸运的是本患者致病肿瘤存在于腹部体表，很容易被发现并切除，因此治愈该病。

（戴晨琳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：39-43
出版：人民卫生出版社