患者女性，69岁，于2011年3月入院。

一、主诉

纳差、消瘦、乏力伴咳嗽、发热1月余。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊

患者为老年女性，上述症状应首先考虑感染性疾患，由于时间较长，应注意询问伴随症状。此外还应考虑到消化系统问题，除外消化系统疾患。慢性消耗性表现也应除外恶性肿瘤可能。慢性发热是否为感染所致，还是存在自身免疫性疾患或肿瘤问题。

（二）问诊主要内容及目的

1．患者体温升高的特点，如患者体温升高多于何时出现，伴随症状如何？最高体温达到多少？体温是否可以自行恢复正常？患者发热伴随呼吸系统症状应了解热型和体温的变化，观察两者是否存在必然联系。长期慢性低热伴消耗同时存在呼吸系统症状应首先除外结核，此外肿瘤所致的癌性发热也应该考虑，女性患者自身免疫性疾患也是导致的原因之一。

2．患者消化系统症状具体表现如何，伴随症状有哪些。纳差同时是否存在厌食油腻，是否伴随恶性呕吐，反酸嗳气，是否存在腹泻或便秘，大便性状是否有特殊改变。

3．患者症状出现时间较长，在院外的诊治经过 患者的诊治情况和患者对应的反应可以有助于初步诊断的建立，同时使下一步检查的开展更有目的性。

4．患者的个人史、既往史、家族史 有无肿瘤和自身免疫性疾患的病史和家族史有助于诊断的建立。女性患者需要了解生育情况，有无产后大出血，哺乳情况和月经是否正常。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者既往类风湿关节炎病史20余年，未规律治疗，于关节疼痛发作时间断口服解热镇痛药或小量泼尼松。患者既往月经规律，孕3产3，述生产第三个女儿时有大出血，未输血。产后哺乳1年，49岁绝经。患者于入院前1月余出现纳差、体重下降、双下肢乏力，伴咳嗽、咳痰、痰为白色黏痰，低热，多于午后发生，最高38℃。无畏寒、寒战及盗汗；无尿频、尿急、尿痛；无怕热多汗、大便次数增多；无畏光、流泪、眼内异物感；无血尿、泡沫尿。患者就诊于外院，查肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原和糖链抗原199均为阴性。电解质血钠133～134mmol/L，血钙1.95～1.99mmol/L，血钾3.4～4.08mmol/L。胃镜示胃溃疡。腰椎正侧位示胸12压缩性骨折。甲状腺功能提示存在甲状腺功能亢进。予对症处理，症状不见好转为进一步诊治收入我科。自发病以来精神、饮食、睡眠差，小便正常，大便2～3天1次。体重下降约5kg。

思维提示

通过问诊明确患者存在自身免疫性疾患，此次发热应该高度怀疑免疫性疾患和感染问题。于院外发现甲状腺功能异常，查体时应注意患者是否存在甲亢的相关症状体征，并应明确甲亢原因。患者血钙低，同时发现腰椎的压缩性骨折，应明确是否存在骨质疏松或骨软化，是何原因所致，与患者的原发疾病是否相关。患者存在产后出血情况，如有必要应评价其腺垂体功能是否正常。

三、体格检查

（一）重点检查的内容及目的

患者发热存在呼吸道症状应注意肺部查体，有无干湿性啰音，痰鸣音等呼吸道感染体征。患者类风湿关节炎病史20余年，应注意关节受累情况，同时还应注意免疫疾患的皮肤、眼、口腔等相应器官的表现。外院提示甲状腺功能亢进，应注意相应体征的检查。

（二）体格检查结果及思维提示

T 38.4℃，P 104次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg，BMI 17.7kg/m2。神清，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。眉毛稀疏，眼睑无水肿，无突眼。牙列整齐，为义齿，多发龋齿。颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，可触及结节，质韧。胸廓对称，肋骨无压痛。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率（HR）104次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱后凸畸形，各棘突无压痛。指间关节、腕关节、肘关节、膝关节畸形，无压痛。双下肢呈膝内翻畸形，无水肿。阴毛、腋毛脱落。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

患者肺部感染体征不明显，还需要进一步CT检查明确肺感染的有无。患者甲状腺增大，基础心率增快，但无明显眼征，皮肤潮湿，手颤和舌颤等，需要进一步行甲状腺自身抗体检查和甲状腺超声检查以协助诊断。患者脊柱、下肢畸形，双手小关节变形，类风湿关节炎表现明确，但还应除外有无其他代谢性骨病的可能。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血尿便常规、肝肾功能、电解质和血脂 了解患者的一般情况。

2．风湿免疫全项、血沉、肿瘤标志物检测 了解患者免疫系统状态。

3．甲状腺、肾上腺皮质功能和性激素全项评价腺垂体功能状态，甲状腺自身抗体了解甲状腺功能亢进原因。

4．血钙磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、尿钙磷、尿酸化功能、血气分析、血活性维生素D3水平检测评价骨代谢状况。

5．胸部CT明确肺感染是否存在，甲状腺超声评价甲状腺形态。骨密度和骨骼X线检查了解是否存在代谢性骨病可能。

6．席尔梅（Schirmer）试验 测定泪流率。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：HB 83g/L，RBC 3.37×109/L，WBC 4.29×1012/L，中性粒细胞69.5%，尿便常规正常。

（2）肝功能：球蛋白 49g/L，余正常，肾功能和血脂正常。结核抗体阴性。

（3）风湿免疫全项中：RF 438U/ml（＜20），IgG 3310mg/dl（751～1560），IgA 726mg/dl（82～453），C3 54.90mg/dl（79～152），CRP 6.87mg/dl（＜0.8），CIC 28.2U/ml（＜13），ESR 51mm/h，ANA 1∶400斑点型、核仁型，抗SSA、抗Ro-52及抗SSB阳性。肿瘤标志物均阴性。

（4）甲状腺功能：FT310.79pmol/L，FT465.52pmol/L，TSH 0.016mU/L，TRAb 23.52U/L（0～1.5），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）205.5U/ml（0～12），TgAb 5.01%（＜30%）。肾上腺皮质功能和性腺功能正常。

（5）血钙1.96mmol/L，血磷1.56mmol/L，碱性磷酸酶136U/L，PTH 3.5pmol/L，血钠126mmol/ L，血钾4.7mmol/L，血氯126mmol/L，CO2CP 25mmol/L；尿钙 54g/24h，24小时尿蛋白217mg，轻度升高，尿酸化功能正常，血气分析正常，25-（OH）D338.43nmol/L（47.7～144），1，25-（OH）2D359.97pmol/L（39～193）。

（6）胸部CT：右肺尖，左下叶小结节，性质待定。双肺间质纹理增多，纵隔内多发淋巴结。

（7）腹部超声：肝、胆、脾未见明显异常。胰头，体未见明显异常，胰尾因干扰未能显示。左肾上极囊肿，右肾未见明显异常。

（8）甲状腺超声：甲状腺多发结节，甲状腺右叶实性肿物（内伴多发钙化）。

（9）骨密度检查：L2～L4骨密度值：1.007g/cm2，T值-0.9，股骨颈骨密度值0.586g/cm2，T值-2.6，全身骨密度值0.903g/cm2，T值-2.5。

（10）垂体MRI：未见明显异常。

（11）Schirmer试验结果：阳性。

思维提示

重要的检查结果有以下几项：①患者存在贫血，球蛋白水平明显升高，类风湿因子、血沉和C反应蛋白升高，免疫球蛋白和循环免疫复合物水平升高，抗核抗体阳性，提示存在活动性免疫系统疾患，结合病史考虑为类风湿关节炎。②患者多发龋齿，追问病史存在口干、眼干且Schirmer试验阳性，抗核抗体、抗SSA、抗Ro-52及抗SSB阳性，考虑存在干燥综合征，结合病史考虑为继发干燥综合征。患者肾小管酸化功能和血气分析正常，血钾正常，不考虑存在肾小管酸中毒。③患者胸部CT异常，间质纹理增多，应为免疫疾患在肺部的表现。④患者甲状腺功能异常，甲状腺超声提示结节性甲状腺肿并实性肿瘤。⑤患者肾上腺和性腺功能正常，垂体MRI未见明显异常，虽然存在产后出血病史，目前不考虑腺垂体功能异常，但患者在应激情况下出现消化道症状伴低血钠，考虑存在肾上腺皮质功能相对不足。⑥患者存在骨关节症状，血钙偏低，血磷正常，碱性磷酸酶和甲状旁腺激素正常，尿钙低，25-（OH）D3 水平降低，考虑在类风湿关节炎基础上由于维生素代谢问题存在骨软化。

五、治疗方案及理由

1．方案

氢化可的松100mg/d静脉滴注，连续4天，后改甲泼尼龙40mg/d静滴，连续10天，然后改为甲泼尼龙8mg，1天3次口服。左氧氟沙星（可乐必妥）口服治疗可能存在的非特异感染，连续7天。予骨化三醇和钙片口服。同时予白芍总苷，羟氯喹口服协助治疗。

2．理由

患者在应激情况下存在肾上腺皮质功能相对不足，予氢化可的松静滴可以纠正这种状态。后改为甲泼尼龙静滴主要为了治疗活动性免疫疾患。补充活性维生素D3可以提高机体免疫力同时治疗骨软化。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述治疗患者食欲恢复，进食正常，呼吸道症状消失，体温恢复正常，骨痛有所缓解。复查相关检查：血沉恢复正常（15mm/h），贫血得到改善（HB 100g/L），肝功能球蛋白恢复正常（25g/L），血钠恢复正常（140mmol/L），血钙正常（2.19mmol/L），尿钙167mg/24h，类风湿因子降至114U/ml（＜20），补体C3升至73.3mg/dl（79～152），免疫球蛋白IgG，IgA恢复正常，C反应蛋白和循环免疫复合物恢复正常。甲状腺功能得到恢复（未应用抗甲状腺药物），FT35.17pmol/L，FT4 22.55pmol/L，TSH＜0.001mU/L。24小时尿蛋白恢复正常（68.6mg）。

思维提示

由于患者一般情况较差，对于甲状腺占位本次住院未予处理，但嘱患者待情况允许、甲状腺功能恢复正常于外科行针刺活检或占位切除。该病的治疗成功取决于医生对患者临床表现和化验检查异常的理解。低钠血症是下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不足的结果，所以补充氢化可的松后，患者的血钠升高。血钙偏低则是1，25（OH）2D3不足的结果。后者可能存在维生素D的缺乏，也可能存在肾小管的病变。骨化三醇有一定的抗感染作用。它可以促进人体内的巨噬细胞分泌抗菌多肽（cathelicidin），对于肺部感染的治疗起到了抗菌素不能替代的作用。

七、对本病例的思考

1．关于干燥综合征

干燥综合征是与内分泌疾患关系最为密切的一种自身免疫性疾病。如导致女性低血钾瘫痪最常见的原因是肾小管酸中毒，而干燥综合征是导致肾小管酸中毒的常见原因之一。根据肾小管功能损伤程度和部位的不同，患者会出现不同的临床表现：如远曲小管的泌氢、泌铵功能障碍，患者表现为低血钾，代谢性酸中毒；如近曲小管离子重吸收功能异常和1α-羟化酶功能障碍，患者在表现为低钾酸中毒以外，还会出现低血磷软骨病/佝偻病，或软骨病/佝偻病。干燥综合征患者还可以合并其他自身免疫性甲状腺疾病，如Graves病，桥本甲状腺炎和甲状腺功能低下等。典型干燥综合征的临床表现比较明显，口干、眼干和多饮。这些症状需要与糖尿病和尿崩症等内分泌疾患进行鉴别。是否存在血糖异常很快可以将干燥综合征与糖尿病相鉴别。尿崩症患者也存在口干和多饮，虽然与干燥综合征患者在症状上有相似，但尿崩症患者多饮更明显且喜冷饮，起夜次数明显增多，通过计每天出入量和血尿渗透压的测定可以将两病很好鉴别。干燥综合征分为原发和继发。如果患者存在系统性红斑狼疮、皮炎或皮肌炎、硬皮病和类风湿关节炎等其他结缔组织疾病，应为继发干燥综合征。正如本例患者存在几十年类风湿关节炎病史，因此应为继发性干燥综合征。

2．关于本例的诊治

患者转入我科最主要的原因是因为存在甲亢，但通过病史询问和查体发现甲亢并不是患者首先需要处理的疾病。低血钠导致的恶心、呕吐，食欲不振才是患者需要解决的主要问题，其次是慢性发热。老年女性低血钠最先想到的是肾上腺皮质功能不全，虽然化验检查患者肾上腺皮质功能尚在正常范围，但考虑到患者有产后大出血病史，目前存在一个应激情况应存在肾上腺皮质功能相对不足。在用氢化可的松后患者的一般状况有了极大改善，说明前面诊断的正确性。当然对于老年人出现低血钠时也应该考虑到肿瘤的可能，尤其是对肾上腺皮质激素反应不好的患者，还应除外抗利尿激素（ADH）不适当分泌综合征的可能，而导致该综合征最常见的原因是肺部肿瘤。患者甲状腺功能亢进原因考虑与Graves病有关，根据在于TRAb抗体滴度明显升高，但同时患者也应存在结节性甲状腺肿。患者的甲状腺功能对于免疫抑制治疗反应很好，仅仅经过3周的治疗，甲状腺功能已经接近正常。患者甲状腺右叶占位且伴多发钙化，该病变应行手术切除，但考虑到患者的一般状况，应首先控制好甲状腺功能和活动性类风湿关节炎，再择期手术。

（戴晨琳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：34-38
出版：人民卫生出版社