患者男性，33岁，于2011年6月20日入院。

一、主诉
间断双下肢乏力14个月，加重两个月。

二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者青年男性，本次入院主因间断双下肢乏力14个月，加重2个月。14个月来患者间断双下肢乏力发作，发作时验血钾低至2.2～2.7mmol/L，经静脉补钾后症状缓解。首先应明确患者是发作性低钾，还是持续性低钾伴发作性加重。一些长期慢性低钾患者，机体对低钾有所耐受，平时可无症状，遇到诱因血钾进一步减低时，才出现双下肢乏力症状。发作性低钾多是由体内钾的分布异常造成，主要是指细胞内钾不能流到细胞外液，包括甲状腺功能亢进症造成的低钾性周期性瘫痪、家族性低钾性周期性瘫痪、散发性低钾性周期性瘫痪。持续性低钾可以由摄入不足和丢失过多造成，丢失过多又可以分为消化道丢失和肾脏丢失两类，消化道丢失主要是腹泻，肾脏失钾包括肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、Bartter综合征、Liddle综合征、失钾性肾病等多种疾病或服用排钾药物导致的低血钾。问诊主要围绕上述疾病展开。

（二）问诊主要内容及目的
1．追问患者在双下肢乏力发作间歇期，未补钾情况下有无检测血钾，以明确患者是发作性低钾，还是持续性低钾伴发作性加重
患者病史叙述中提供了双下肢乏力发作时测血钾2.2～2.7mmol/L，经静脉补钾1天后血钾可上升至3.4mmol/L，后口服补钾，停用口服补钾后，无双下肢乏力症状时，未监测血钾。故对患者是发作性低钾，还是慢性持续性低钾基础上间歇加重，从病史上不易作出判断。

2．询问患者有无心悸、多汗、多食、易饥、消瘦、大便次数增多、手颤等甲状腺功能亢进的症状，询问患者是否合并高血压
问清是否有甲亢高代谢症状，对于我们判断是否甲亢低钾性周期性瘫痪十分重要。明确有无高血压史对于鉴别诊断意义重大，原发性醛固酮增多症、Liddle综合征为持续性低钾合并高血压，而Bartter综合征持续性低钾合并正常血压。

3．对于双下肢瘫痪发作的询问，包括发病前有无诱因，瘫痪发作的时间，经过何种诊治，瘫痪是如何缓解的，瘫痪持续多长时间
瘫痪发作的诱因包括有无腹泻或服用利尿剂历史，有无大量进食碳水化合物、过劳、受寒或情绪应激的历史。家族性低钾性周期性瘫痪有时有进食过饱、过劳、受寒或情绪应激的历史，甲亢低钾性瘫痪多诱因不明显。甲亢低钾性瘫痪多发生于清晨，而家族性低钾性周期性瘫痪则发作时间不定，双下肢瘫痪发作时是否感觉呼吸困难（是否有呼吸肌受累），瘫痪发作时是否检测了血钾，是否经过补钾治疗后瘫痪缓解，瘫痪共持续多长时间，详细准确地问诊有利于我们完整把握病情，正确诊断和判断病情。

4．家族中有无甲亢的疾病史，有无低钾性周期性瘫痪的家族遗传史
甲亢和家族性低钾性周期性瘫痪都有一定的遗传倾向，弄清家族患病情况有利于辅助诊断。

（三）问诊结果及思维提示
患者于入院前14个月无明显诱因出现双下肢乏力，具体发作时间不详。无瘫痪及抽搐，无意识障碍。就诊于当地医院查血钾2.2mmol/L，血气及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统未测，给予静脉滴注氯化钾3g，1天后复查血钾3.4mmol/L，给予氯化钾缓释片1.0g 1天3次口服好转出院。患者自觉乏力症状消失，自行停药，其间未发现血压升高，未监测血钾。此后双下肢乏力症状间断出现，发作时间不固定，给予静脉及口服补钾后可好转。近1个月患者双下肢乏力症状较前发作频繁，3日前于午后再次发作上述症状，于当地医院测血钾2.7mmol/L，给予静脉滴注门冬氨酸钾镁3g后症状缓解。为求进一步诊治门诊以“低钾原因待查”收入院。患者自发病以来精神、饮食可，无血压升高，无泡沫尿及肉眼血尿，夜尿1～3次/日，大便正常。体重无明显变化。家族中无甲亢或低钾性周期性瘫痪疾病史。

思维提示
通过问诊，我们了解到患者发作性双下肢无力，发作时血钾低，补钾后好转。发作间歇期间未检测血钾水平。患者不合并高血压，可以基本排除原发性醛固酮增多症、Liddle综合征。无心悸、多汗、腹泻、体重下降等症，不似甲亢低钾性周期性瘫痪。至于如何判断患者是发作性低钾，还是慢性持续性低钾基础上间歇加重，可在入院后不补钾情况下检测血钾，看患者无双下肢乏力症状时是否有低血钾。若患者为持续性低钾，重点鉴别Bartter综合征、肾小管酸中毒，若为发作性低钾，则倾向于散发性低钾性周期性瘫痪。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
为鉴别患者低血钾原因，查体时注意患者是否合并高血压，有无心率增快、多汗、甲状腺肿大等甲亢症状。注意患者有无向心性肥胖，排除皮质醇增多症。

（二）体格检查结果及思维提示
T 36.7℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清，语利，体型匀称，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，出血点及皮疹。无皮肤潮湿。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眉毛无稀疏，眼睑无水肿，眼球活动自如。颈软，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR 74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示
体格检查结果发现患者血压正常，不支持原发性醛固酮增多症、Liddle 综合征。无心率增快、多汗、甲状腺肿大等甲亢症状。无向心性肥胖，不支持皮质醇增多症。

四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血、尿、便常规、肝肾功能检测
了解患者机体一般状况。

2．血电解质检查
入院后停止补钾，数日后在患者无双下肢乏力感时，检测血钾，用以判断患者是持续性低钾，还是发作性低钾。

3．血气分析
判断是酸中毒还是碱中毒，有助于鉴别低钾原因是肾小管酸中毒，还是Bartter综合征。所以，血气分析是必要的。

4．血镁和24小时尿钙
合并低血镁、低尿钙则为Bartter综合征的一个特殊类型，即Gitelman综合征，其疾病的性质是相同的。

5．肾上腺皮质功能、甲状腺功能、血肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查
可以排除皮质醇增多症、甲亢。血肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查可以区分Bartter综合征和醛固酮增多症，前者为高肾素，高醛固酮水平；后者为高醛固酮，低肾素。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）血、尿、便常规、肝肾功能均正常。

（2）停止补钾5日后，患者无双下肢乏力感时，测血钾3.04mmol/L，提示患者为持续性低钾（病史中提示，患者双下肢乏力发作时，血钾可低至2.2～2.7mmol/L）。

（3）血气分析提示代谢性碱中毒。

（4）血Mg 1.05mmol/L，24小时尿Ca 195mg（参考值150～250）。

（5）血清促肾上腺皮质激素49.1pg/ml（参考值：0～46），血皮质醇26.9μg/dl（参考值：5～25），24小时尿皮质醇31.5μg（30～110），FT416.64pmol/L（参考值：11.5～23.5），FT35.38pmol/L（参考值：3.5～6.5），促甲状腺激素2.325μU/ml（参考值：0.3～5.0），肾上腺皮质功能、甲状腺功能均正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查提示：卧位，肾素活性3.42ng/（ml•h）（参考值0.05～0.79），血管紧张素Ⅱ62.5pg/ml（参考值28.2～52.2），醛固酮12.30ng/dl（参考值5～17.5）；立位，肾素活性6.52ng/（ml•h）（参考值：1.95～4.02），血管紧张素Ⅱ130.1pg/ml（参考值：55.3～115），醛固酮18.10ng/dl（参考值：6.5～30）。

思维提示
总结化验结果和病史，患者特点是低血钾、高肾素、正常血压、碱中毒，而无低血镁和低尿钙，符合经典Bartter综合征，拟进一步行肾活检看是否有入球动脉炎和肾小球旁器增生。

五、进一步检查
（一）检查内容及目的
1．肾活检
因拟诊Bartter综合征，故行肾穿刺活检。但一部分Bartter综合征病程短，肾穿刺活检病理检查肾小球旁器增生可不明显。肾活检的另一个目的是看肾脏的免疫复合物沉积情况。我们认为，Bartter综合征可能与肾脏发生某种自身免疫反应，肾入球动脉血管管壁增厚，有免疫复合物沉积，导致肾缺血、肾小球旁器增生、肾素分泌增加。导致低血钾的原因可能与患者肌肉病变有关，碱中毒的病因不详，也无合情合理的解释。

2．三角肌活检
主要通过检测肌肉免疫复合物沉积情况，间接推测体内是否存在活跃的自身免疫相关性疾病。

（二）检查结果及思维提示
1．肾活检
肾穿刺组织可见32个肾小球，3个缺血性硬化，1个缺血性皱缩，其余肾小球系膜细胞及基质局灶节段性增生，部分球囊间隙变窄。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，小灶状萎缩。肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。小动脉管壁增厚。

免疫荧光：IgA（±），IgM（+），C3（++），FRA（+），沿肾小球沉积。

2．三角肌活检
肌横纹存在，未见明显炎症。肌肉活检免疫荧光示：IgA（+）、IgG（+++）、IgM（±）、C3（±）、C1q（-）、FRA（+），沿肌束膜沉积。

思维提示
肾活检结果未见肾小球旁器增生，但不排除Bartter综合征诊断。免疫荧光检测可见免疫复合物沉积，不排除免疫性肾损伤，导致肾缺血，球旁器增生，肾素分泌增加。肌活检可见免疫复合物沉积，间接推测体内可能存在某种免疫相关性疾病。

六、治疗方案及理由
1．方案
针对患者体内的免疫异常，采用中等剂量的糖皮质激素治疗。先用静脉甲泼尼龙40mg/d，共14天，之后改为口服泼尼松30mg/d，共21天，其间不补钾，后复查血钾。

2．理由
据教科书中的记载，Bartter综合征是由于肾小管氯通道突变而致功能失活，因此，分流到远端肾单位的尿流量增加，尿排钾增多而导致丢钾。低钾血症使肾脏释放前列腺素增多，刺激肾素和醛固酮释放，加重尿钾丢失，从而引起低钾血症和碱血症。前列腺素可扩张血管，故患者无高血压。传统治疗为口服补钾，保钾利尿剂和抑制前列腺素合成药，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。我科积极探讨该病病因，发现此类疾病患者的免疫异常，尝试用免疫抑制治疗，以求根治。

七、治疗效果及思维提示
治疗效果：使用中等剂量糖皮质激素治疗5周后，复查血钾3.1mmol/L，血钾无显著上升。

思维提示
Bartter综合征发病机制复杂，至今尚未完全阐明。我们发现入球动脉壁沉积的为补体C3，即免疫反应已经完成，很难逆转。我们尝试用糖皮质激素治疗效果不佳，若从根本上治疗该病尚需进一步探索。

八、改变治疗方案及治疗效果
（一）治疗方案
采用传统治疗方法，口服补钾加保钾利尿剂（螺内酯），同时合用前列腺素合成抑制剂（吲哚美辛），监测血钾变化。

（二）治疗效果及思维提示
治疗效果：2周后复查血钾上升至3.4mmol/L，之后需长期维持此治疗方案，血钾可保持在3.4～3.7mmol/L。

思维提示
传统治疗方案可维持血钾正常，但却不能根治疾病，应该不断探索其他药物治疗。我们认为，Batter综合征是一种自身免疫性疾病。

九、对本病例的思考
1．我科于1978年在全国首先报告了Batter综合征，但对该病的认识非常肤浅。该患者病史提示发作性双下肢乏力，发作时验血钾低，貌似发作性低钾，事实上为持续性低钾，发作性加重，故必须认真仔细甄别。本文采用停止补钾数日后，在患者无乏力症状时，测血钾看有无低钾血症，以判断患者是持续性低钾，还是发作性低钾。

2．关于Bartter综合征 传统认为，它是一种基因突变导致的疾病，肾小管氯通道受累，导致尿中钾排泄增多，低钾血症使肾脏释放前列腺素增多，刺激肾素和醛固酮释放，进一步加重尿钾丢失。而前列腺素的扩张血管作用使患者在醛固酮水平增高的情况下无高血压症状。基于此发病机制，传统治疗只能维持血钾水平，不能解决根本问题。我们发现，Bartter综合征发病有肾脏免疫损害的原因，为探索其发病机制，我们做了肾活检和肌肉活检，试用免疫抑制剂治疗，虽然效果不佳，但或许其中隐藏着更复杂的机制，或许需要更换免疫抑制剂种类，这都有待进一步深入研究。

（贾红蔚）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：114-119
出版：人民卫生出版社