患者女性，72岁，于2011年11月入院。

一、主诉
口干、多饮、多尿10年，间断双下肢水肿2个月，加重7天。

二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者老年女性，72岁，间断双下肢水肿2个月，加重7天。患者既往糖尿病史10年余，糖尿病诊断明确，按常见病优先考虑的原则应将糖尿病肾脏疾病放在首位。因此，问诊的目的主要围绕发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾使用药物治疗以及疗效如何等问诊展开，进一步寻找水肿的原因。

（二）问诊的主要内容及目的
1．发病前有无明显诱因
发病前的诱因有助于鉴别糖尿病肾脏疾病还是糖尿病心脏病所致的水肿。

2．高血糖同时是否伴有心悸、气短、泡沫尿、下肢水肿、体重改变、血压变化，四肢有无麻木、刺痛，皮温感觉如何
患者糖尿病史10年，理论上糖尿病并发症应该出现，故应高度重视患者糖尿病并发症存在的可能。心悸、气短应明确是否伴有心血管并发症、心功能分级，泡沫尿、下肢水肿则应关注患者有无肾脏病变、肾病分期，患者的血压变化明确患者高血压的治疗效果，四肢有无麻木、刺痛提示是否存在周围神经病变，皮温变化提示患者肢体血供的情况。

3．入院前的用药史及其疗效如何
通过了解院外治疗的情况来帮助分析患者糖尿病分型、有无胰岛素抵抗、并发症情况如何。

4．既往有何种疾病
明确心源性疾病、肾源性疾病、脑源性疾病的出现时间，可了解上述疾病是原发还是继发于糖尿病。

5．有何家族性遗传疾病
糖尿病、风湿性疾病（特别是女性）家族遗传的情况比较多见。

（三）问诊的结果及思维提示
问诊结果：患者在入院前10年，出现口干、多饮、多尿、多食、无力，体重明显下降。后双下肢明显水肿，逐渐加重，当时有低蛋白血症，查尿蛋白（+++），尿微量白蛋白3470mg/L，24小时尿蛋白定量5.15g，诊断为2型糖尿病，肾病综合征。使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R早10U、晚6U治疗。患者间断出现水肿，下午明显，早晨可减轻。患者2个月前因受凉后出现双手、双下肢水肿，伴有咳嗽、咳白色黏痰、夜间不能平卧，自服“头孢氨苄”后上述症状无明显改善，收住我院心内科，行生化示：尿酸416μmol/L，白蛋白27．2g/L，尿微量白蛋白3470mg/L，24小时尿蛋白定量5.15g，诊断“2型糖尿病、糖尿病肾脏疾病（Ⅳ期），肾病综合征，高血压（3级，极高危）、肺部感染、睡眠呼吸暂停综合征、房颤”。给予抗感染平喘治疗，效果欠佳转入我科，于9月28日给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴至10月13日治疗半月，患者双手、双下肢水肿消退，咳嗽、咳痰好转出院，出院后患者规律服用醋酸泼尼松片30mg/d，骨化三醇胶丸0.75μg/d等药物治疗。7天前患者出现眼睑及双下肢水肿，故再次就诊我科。病程中无发热，饮食睡眠佳，大小便正常，体重无减轻。既往体健，无外伤手术史，无食物及药物过敏史。无家族遗传病史。

思维提示
通过问诊可明确，患者糖尿病史10年，本次发病双下肢水肿2个月，夜间不能平卧7天。患者老年女性，应在体格检查时重点注意体重、血压；有无面部水肿，眼睑水肿；心血管系统检查注意有无下肢水肿、肾区叩击痛等。通过实验室检查和影像学检查寻找胸部X线有无心脏扩大，腹部B超有无脂肪肝、胆囊结石的证据。眼底检查有无新生血管。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
考虑患者为2型糖尿病的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意：在一般体格检查时是否有消瘦，血压高低，有无面部水肿、眼睑水肿，有无心律失常、心脏扩大，是否便秘与腹胀交替出现，有无泡沫尿、下肢水肿、肾区叩击痛等，女性患者还要注意有无月经失调。

（二）体格检查结果及思维提示
体格检查结果：T 36.4℃，P 85次/分，R 20/分，BP 150/80mmHg，BMI 30.9kg/m2。全身皮肤无黄染和出血点，全身淋巴结未触及肿大。上眼睑轻度水肿。颈软，甲状腺无异常，未触及结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，心界略大，HR 85次/分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，肝脾不大，腹水征阴性。双上、下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示
体格检查与问诊后初步考虑2型糖尿病。血压150/80mmHg，体重指数30.9kg/m2。双肺呼吸音清，心界略大，HR 85次/分，律齐，未闻及杂音。双上、下肢轻度水肿，低蛋白血症和大量尿蛋白提示肾病综合征。患者合并高血压、糖尿病肾脏疾病可能为免疫性肾病。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病因，并判断病情，为治疗方案提供依据。而睡眠呼吸暂停综合征可能与呼吸道水肿有关，导致呼吸不畅。

四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂
进一步证实糖尿病并发症的存在。

2．血沉、风湿抗体检查
明确有无风湿性疾病。

3．血气分析、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量检查
评价病情。

4．超声心动图、心电图检查
了解心功能情况。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）血常规：白细胞8.08×109/L，中性粒细胞71.3%，血红蛋白140.0g/L，血小板207.0×109/L。尿常规：pH 7.0，比重（SG）1.025，尿蛋白（+++），肾功能：BUN 8.65mmol/L，Cr 109.05μmmol。血脂检查：胆固醇5.57mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L。电解质：血钾3.60mmol/L，血钠147.0mmol/L，血钙2.00mmol/L。糖化血红蛋白5.7%。

（2）血沉52mm/h。风湿抗体、免疫全项：IgA 6.42g/L↑，其余都在正常范围内，ANA（－）。

（3）血气分析：pH 7.45，PaCO2 25mmHg，PaO2 78mmHg，BE －0.50mmol/L。24小时蛋白定量5.15g。

（4）超声心动图：EF 78.19%，左室舒张功能减低。心电图：心房颤动。

思维提示
重要的检查结果有：①高脂血症；②24小时蛋白定量5.15g。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持肾病综合征的诊断，目前患者的主要问题是如何治疗肾脏疾病，延缓肾脏病变的进一步恶化。因无贫血，不考虑多发性骨髓瘤（MM）。

五、治疗方案及理由
1．方案
（1）胰岛素治疗：精蛋白生物合成胰岛素注射液30R早16U，晚12U餐前半小时皮下注射。

（2）阿司匹林肠溶片，0.1mg/d。

（3）阿托伐他汀钙，20mg/d。

（4）甲泼尼龙注射液，40mg/d，静滴。

（5）骨化三醇胶丸，0.25μg，2次/日。

（6）维D钙咀嚼片，1.5g/d。

（7）比索洛尔，2.5mg/d。

2．理由
患者老年女性，糖尿病病史长，目前出现肾脏损害。临床考虑2型糖尿病。患者血沉快，免疫球蛋白A高，因此该患者的肾脏病变可能为免疫性肾病，肾病综合征。目前患者血糖控制尚可，肾脏损害进展迅速。故临床上应该主要应用免疫抑制剂治疗肾脏疾患，而非常规的治疗思路。①胰岛素少量应用即可很好控制患者血糖，使用时还要密切注意低血糖的发生；②降压、降血脂药物的使用，控制肾病综合征的病情发展；③联合应用糖皮质激素免疫制剂，最大限度治疗原发疾病，延缓患者肾脏病变进展，挽救生命。

六、治疗效果及思维提示
治疗效果：经过2周治疗，患者下肢水肿明显减轻，血清肌酐大幅度下降。

思维提示
患者初步诊断为2型糖尿病、糖尿病免疫性肾病，肾病综合征。经过外源性胰岛素、降压、降血脂治疗，联合免疫抑制剂治疗。应该考虑的问题：免疫抑制剂的应用时间需要多长时间？患者采取免疫抑制剂疗效和安全性的切入点在哪里？因此，重新深入询问病史并进行有针对性的检查非常重要。

七、再问病史和实验室检查结果
再次深入且有针对性的实验室检查结果：①血Cor 8.2μg/dl；②甲状腺功能检查：FT31.74pmol/L，FT419.99pmol/L，反三碘甲腺原氨酸（rT3）1.85nmol/L，TSH 2.08mU/L。甲状腺抗体（－）；③血清维生素检查：血清25（OH）D344.39nmol/L，1，25（OH）2D340.84pmol/L。

补充上述临床资料后，诊断思路变得清晰起来。患者的主要临床特点、检查结果提示患者存在自身免疫性疾病，尽管应用了大量糖皮质激素，患者血皮质醇低；甲状腺功能提示患者为低T3综合征；活性维生素D水平低下同样说明患者肾脏功能损害严重。患者应用免疫抑制剂治疗是必须的，但是考虑到患者年龄及应用免疫抑制剂的疗程，对治疗方案进行了适当的调整。

八、调整治疗方案及疗效
（一）新方案
1．胰岛素治疗 精蛋白生物合成胰岛素注射液30R早12U，晚10U餐前半小时皮下注射。

2．阿托伐他汀钙，20mg/d。

3．醋酸泼尼松龙，30mg/d。

（二）疗效
1个月后患者下肢水肿明显减轻，24小时尿蛋白定量2.96g，患者出现低血糖，夜间打鼾明显减轻，房颤消失。

九、对本病例的思考
1．糖尿病肾脏疾病可以分为糖尿病肾病、糖尿病合并非糖尿病肾病、糖尿病肾病合并非糖尿病肾脏疾病。它的诊断需要肾脏活检病理确定，因为年龄的原因未予实行。以往对该病的出现多解释为高糖毒性和高脂毒性造成，但是我们在临床中却发现对于上述患者，即使血糖控制得很理想，血脂控制得再好，他们仍旧会出现目前所谓的糖尿病肾脏疾病。既然这些并发症位于糖尿病的基础上，那么为什么血糖血脂已经控制良好，仍不能阻止肾脏病变的发展呢？现有的理论很难解释这一现象，我们有责任改变思路去创新治疗。经过我们临床多例糖尿病合并有并发症，患者三角肌肌肉组织活检，几乎全部患者肌束膜均有免疫复合物沉积，提示这些疾病的发病可能与免疫有关，糖尿病肾脏疾病也不例外。糖尿病肾病被重新定义为糖尿病肾脏疾病，对于这一顽疾的认识又提高了一个层次。

2．现有的糖尿病肾脏疾病治疗方案为有效地控制蛋白入量、降压、降脂、控制血糖、抗凝，但是我们在临床上发现这些措施根本不能有效地控制肾病的发展，因此患者的病情激励我们开始尝试使用免疫抑制剂进行治疗。现在很多医生对使用糖皮质激素的认识有偏颇，只要是糖尿病患者就禁用。我们对本例患者应用了一般剂量的甲泼尼龙治疗，取得了非常满意的治疗效果。出乎意料的是，患者血糖并没有大幅度上升，反而有较大幅度的下降。这可能与骨骼肌和心肌细胞表面的免疫复合物被清除，胰岛素变得更为敏感有关，从而导致血糖下降。肾脏的情况也有好转，尿蛋白大幅度减少，血浆蛋白上升。与此同时，患者的呼吸暂停综合征消失，房颤也随之消失。这些都是我们治疗开始时从未想过的。患者的呼吸暂停综合征消失可能因为呼吸道水肿明显消退，呼吸通畅；房颤的消失则意味着患者的心肌细胞有炎性水肿，免疫抑制治疗使心肌的炎性水肿得到了改善，随后房颤消失。通过这例患者的治疗，我们对于糖尿病肾脏疾病应用免疫抑制剂有了初步的心得，那就是在注意用药的安全性和可行性得到保障的前提下，我们可以大胆的尝试，以挽救患者的生命。尽管我们尝试刚刚开始，我们发现免疫抑制剂的使用时间一定要足够长。在患者病情允许的情况下可依靠肾脏活检，明确糖尿病肾脏疾病的原因，及时、准确的治疗可以避免尿毒症的出现，大幅度地减少透析患者的数量，减轻患者和医保的负担。同时我们还认识到对于免疫机制导致的糖尿病肾脏疾病患者应早期使用免疫抑制剂。

（雷 红）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：147-151
    出版：人民卫生出版社