患者女性，26岁，于2011年1月入院。

一、主诉

间断乏力、恶心、呕吐6个月，加重2个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年女性，病史较短，但反复出现乏力、恶心、呕吐，症状呈渐进性加重趋势。首先应该注意电解质的情况，不论是因，还是果，都可以造成电解质水平的异常。临床较为常见的是低钠血症、低钾血症、高钙血症、低镁血症等。其次患者院外就诊的经历，临床化验的结果，对于疾病的分类诊断尤为重要，由此而进行鉴别诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1．发作前是否有诱因，如感染、劳累、不适当饮食或药物

感染、劳累、高糖饮食、饮料、饮酒可诱发甲状腺功能亢进症伴周期性低钾血症的发作。利尿剂、甘草制剂、泻剂、抗生素的应用等可造成电解质紊乱，出现症状。

2．发作是否有规律性，好发的时间，是否有伴随症状，如瘫痪发作、头痛、头晕、夜尿增多、口干、眼干、骨痛、意识改变、体重改变、排便习惯改变

低钠血症、低钾血症、高钙血症、低镁血症都可以造成乏力、恶心、呕吐。结合各自特异的临床表现，可有不同的临床诊断倾向。伴肤色改变、虚弱等症状，注意除外肾上腺皮质功能减退症；如甲状腺功能亢进症伴周期性低钾血症多于凌晨发作，发作前多有肌肉酸痛、乏力等症状；低钾血症如发作较急，血浆浓度下降迅速可造成瘫痪发作；伴随头痛、头晕、夜尿增多，考虑原发性醛固酮增多症；口干、眼干等考虑干燥综合征并肾小管酸中毒；骨痛症状注意甲状旁腺功能亢进症的可能。

3．院外是否行电解质的测定，以及相对应的治疗，疗效如何

结合症状和化验结果，以及院外的治疗经验有助于明确诊断。

4．个人的职业，有无特殊的偏好和特殊物质接触史

部分肾小管疾病有棉籽油、重金属等接触史。

5．育龄女性，注意婚育和月经史，月经是否规律

可能为妊娠反应造成的症状。

6．是否存在胃肠道疾病史

摄食减少和排出增加，可造成患者的吸收障碍。

7．有无类似家族疾病史

部分低钾性瘫痪、甲状旁腺功能亢进症等疾病有家族史。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者6个月前无明显诱因出现全身乏力、胃部不适，继而出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。随后到外院检查血钾1.78mmol/L，行静脉补钾治疗（每日3～4.5g），口服氯化钾缓释片（每日3g）4天后，症状逐渐消失，血钾升至4.5mmol/L。之后，患者未注意补钾，曾多次出现上述症状，血钾最低至2.22mmol/L，静脉及口服补钾后，血钾可升至3.5mmol/L左右。2个月前患者又出现上述症状，检查血钾为2.3mmol/L，静脉补钾（3g）1天，口服氯化钾缓释片2g 1天3次后症状改善，6天后复查血钾为3.49mmol/L。无双下肢瘫痪，呼吸困难、心前区不适、抽搐、意识障碍，进行性肥胖、皮肤颜色改变、头痛、头晕、夜尿增多、骨痛、口干、眼干。自发病以来饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。既往史：先天性心脏病病史26年，23年前行“房缺修补术”，房颤史10年，否认高血压、胃肠道病史。否认重金属、棉籽油、过期四环素等接触史，否认药物应用史。未婚，月经规律。家族史：否认类似病史和家族性遗传病史。

思维提示

患者以乏力、恶心、呕吐为首发症状，否认药物应用史和特殊物质接触史。结合院外的实验室检查为低钾血症，补钾治疗后症状缓解，但血钾难以维持正常范围。初步考虑为低钾血症造成的，同时还要兼顾其他的电解质水平。主要以低钾原因待查为线索展开体格检查和实验室检查。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

注意生命体征，低钾血症伴随正常血压或高血压，提示的临床意义不同。若有心率增快、双眼突出、甲状腺肿，提示甲状腺功能亢进症并周期性低钾血症。女性患者尤为注意是否有龋齿、骨骼畸形、压痛，除外干燥综合征并肾小管酸中毒。注意肌力，是否存在病理反射。

（二）体格检查内容及思维提示

体格检查：T 36.2℃，P 75次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg。BMI 19kg/m2。神清，语利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，无龋齿。腋毛稀疏，眼睑无水肿，双眼突出，眼球活动自如。颈软，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，有手术瘢痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR 80次/分，心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无骨骼畸形、压痛。双下肢无水肿。双下肢肌力3级。生理反射存在，病理反射未引出。手颤（－）。

思维提示

患者血压正常低限，无龋齿。尽管双眼轻度突出，无心率增快、甲状腺肿、手颤。因先心病手术，留有手术瘢痕。心律绝对不齐，脉率小于心率，心音强弱不等。双下肢肌力减低。体格检查结合病史提示患者为正常血压伴随低钾血症，且为持续性低钾血症。

四、实验室检查及影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿电解质的测定明确患者的电解质的水平，尤其是血镁的测定。在低钾血症患者中，40%伴有低镁血症。钾和镁的代谢密切相关，镁缺乏的患者往往伴有顽固性低钾血症。且血电解质的测定需要结合尿电解质的结果，以评估是否存在尿钾的排出增多而造成的低钾血症。

2．患者肝肾功能的测定和腹部超声 因有过先心病史，需行超声心动检查，明确心脏结构，评估射血分数。明确是否存在因肝功能、肾功能、心功能不全造成的继发性醛固酮增多症而引起的低钾血症。肌酶、肌红蛋白的测定，因患者持续性低钾血症，可造成肌肉的损伤，可使肌酶、肌红蛋白升高。

3．血气分析和尿酸化功能 大部分低钾血症的病因为碱血症，仅当肾小管酸中毒时血气为酸性。结合尿酸化功能来判断尿的酸碱性。

4．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的测定 肾素-血管紧张素-醛固酮系统在钾代谢中发挥重要的作用。醛固酮本身可以对肾素水平起到负反馈作用，可依据肾素水平的高低进行鉴别诊断。为正常血压性低钾血症，高肾素水平提示巴特综合征，正常肾素水平提示肾小管酸中毒。

5．因患者有双眼突出，需行甲状腺功能检查。肾上腺皮质功能检查，除外先天性肾上腺皮质增生症。OGTT+Ins释放试验，明确是否存在高胰岛素血症造成的转移性低钾血症。

6．风湿免疫全项明确是否存在干燥综合征，免疫功能异常。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

1．血钠138mmol/L，血钾2.0mmol/L，血氯88mmol/L，血镁0.99mmol/L，血钙2.18mmol/L，血磷1.19mmol/L，CO2CP 38mmol/L。24小时尿钠34mmol，尿钾74.0mmol，尿钙198mg，尿磷480mg。

2．肝肾功能、肌酶、肌红蛋白 在正常范围。

3．血气分析 pH 7.44，PaO281.9mmHg，PaCO237.7mmHg，BE 1.8mmol/L。尿酸化功能：pH 5.6，HCO3－1.6mmol/L（0～12.44），TA 16.2mmol/L（9.57～150），NH4+30.2mmol/L（25.84～200）。

4．RAAS：卧位血浆肾素活性（PRA）5.88ng/（ml•h）（0.05～0.79），血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）142.38pg/ml（28.2～52.2），醛固酮（ALD）9.47ng/dl（5～17.5）。立位 PRA 3.51ng/ml•h（1.95～4.02），ATⅡ114.5pg/ml（55.3～115.3），ALD 27.94ng/dl（6.5～30）。24小时尿ALD 3.8μg（1～8）。

5．甲状腺功能 FT33.94pmol/L（3.5～6.5），FT417.61pmol/L（11.5～23.5），TSH 1.760mU/L（0.3～5）。肾上腺皮质功能ACTH 37.5ng/L（0～46），Cor 20.8μg/dl（5～25），24小时尿游离皮质醇（UFC）24.8μg（30～110）。OGTT+Ins：0分钟Glu 3.98mmol/L，Ins 2.96mU/L，尿糖（-）；30分钟Glu 6.84mmol/L，Ins 56.48mU/L，尿糖（-）；60分钟Glu 5.46mmol/L，Ins 77.34mU/L，尿糖（-）；120分钟Glu 5.17mmol/L，Ins 56.14mU/L，尿糖（-）；180分钟Glu 3.04mmol/L，Ins 5.03mU/L，尿糖（-）。

6．风湿免疫全项 补体C3 60.30mg/dl（79～152），补体C4 13.70mg/dl（16～38），其余均在正常范围之内。

7．腹部彩超 肝，胆，胰头、体，脾未见明显异常。双肾未见明显异常。

8．ECG示心房颤动。心脏彩超：左房增大，二尖瓣反流（Ⅱ度），三尖瓣反流（Ⅰ度），左室壁运动欠协调，运动普遍减弱，左室收缩功能下降。左室射血分数0.48。

思维提示

患者实验室检查提示血钠正常，低钾血症，血气偏碱。有尿钾的排出增多。立卧位的RAAS系统均提示肾素水平的显著升高。心脏超声心动提示左房增大，左室射血分数下降。免疫系统有非特异性的免疫系统异常。结合临床表现符合巴特综合征。但其在院外的治疗过程中，补钾治疗后患者血钾即可恢复正常范围，这与巴特综合征血钾难以纠正不符。仍需进一步追问病史及相应的实验室检查。

五、再问病史及实验室检查结果

患者因婚期将至，极力回避自己先心病史，并曾经发生过心力衰竭。经耐心劝导其正确对待自己的疾病史后，患者逐渐认识到自身病史对疾病诊断的重要性。患者曾因心功能不全应用洋地黄药物和利尿剂，后未规律复诊，自行停用洋地黄药物，间断自行使用利尿剂5年，交替应用呋塞米和氢氯噻嗪。因患者血钙偏低，行维生素D3 的测定和骨密度检查。进一步检查需要行肾上腺CT扫描，肾脏穿刺活检术。

25（OH）D354.1nmol/L（47.7～144），1，25（OH）2D333.82pmol/L（39～193）。

骨密度：L2～L41.003g/cm2，Z值-1.3；股骨颈0.795g/cm2，Z值-1.1；全身1.059g/cm2，Z值-0.8。

肾上腺CT平扫：左侧肾上腺形态饱满。右侧肾上腺大小形态正常，密度均匀，各支厚度均未超过10mm，未见结节和肿块。腹腔及腹膜后未见增大淋巴结。

印象：左侧肾上腺形态饱满。

肾活检病理：肾穿刺组织可见13个肾小球，肾小球体积增大，毛细血管襻肥大饱满，系膜细胞及基质轻度节段性增生，其中4个肾小球可见球旁器，其中1个肥大。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，灶状萎缩。肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化，小动脉管壁增厚。免疫荧光：阴性。病理诊断：结合临床，符合肾脏轻微病变。

思维提示

患者骨密度下降，有25OHD3向1，25（OH）2D3转化的能力下降。肾脏病理检查提示球旁器增生，小动脉管壁的增厚。间质淋巴细胞浸润。结合患者的病史，表现为正常及偏低血压、低钾代谢性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，且治疗后血钾恢复正常范围，考虑为假性巴特综合征。

六、治疗方案及理由

1．方案

（1）停用自服的利尿剂。

（2）静脉以及口服补钾治疗，根据血钾调整治疗剂量。

（3）肌内注射维生素D37.5mg。

（4）监测血、尿电解质和卧位肾素-血管紧张素-醛固酮。

2．理由

因患者的心功能目前稳定，无活动后的呼吸困难，可暂时停用利尿剂。因患者的血钾水平仅仅为2.0mmol/L，威胁患者的生命安全。静脉及口服补钾治疗，监测血、尿电解质和卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化。患者有骨密度的下降和活性维生素D3 的不足，给予补充底物维生素D37.5mg。

七、治疗效果及思维提示

治疗效果：经补钾治疗1天，患者无力、胃部不适、恶心、呕吐症状即缓解。根据电解质的水平，逐渐减少补钾量，维持患者无不适症状，电解质在正常范围，以至停用补钾治疗（表28-1）。

表28-1 治疗后血尿电解质和肾素、血管紧张素、醛固酮的检查结果

思维提示

低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而且决定于血钾下降的速度。个体的反应临床上也有差别。以往更为关注的是神经肌肉系统受累，多为骨骼肌的功能障碍。血钾低于3mmol/L，可造成四肢近端肌肉软弱无力。低于2.5mmol/L，可造成肢体瘫痪，周身肌肉酸痛。严重者呼吸肌受累，可出现呼吸困难。临床上较少关注的是平滑肌受累，可出现恶心、呕吐、腹、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻。心血管系统可诱发心律失常，引起心肌病变或心脏增大，加重或诱发心力衰竭。泌尿系统的影响往往是浓缩功能障碍，因泌氢增加造成代谢性碱中毒和酸性尿。少数患者可以出现精神改变、记忆力减退，严重者出现神志障碍。对于该患者而言，最为重要的是建立相互的信任，坚决避免私下用药，遵医嘱执行。急性期需要静脉补钾，待患者消化道症状缓解，配合口服补钾治疗。因患者有基础心脏疾病，尽快恢复血钾到正常水平是治疗的关键。待血钾维持正常水平后，逐渐减少补钾量直至停用，患者的血钾仍能够维持正常范围，且血浆RAAS系统的活性逐渐下降。

八、调整治疗方案及疗效

患者随访1个月，未再补钾治疗。血钾可以维持在3.5～3.8mmol/L，RAAS系统在正常范围。肾小管功能测定提示肾脏浓缩功能的下降、物质重吸收和排泄能力的下降。肾脏同时还是一个重要的内分泌器官，1α-羟化酶主要位于肾小管的线粒体内。补充底物7.5mg后25（OH）D367.1nmol/L，1，25（OH）2D343.1pmol/L。

九、对本病例的思考

1．假性巴特综合征与巴特综合征临床表现相似，表现为低血钾、高肾素、正常血压、碱中毒。前者除了先天性氯泻和囊性纤维化外，多与滥用缓泻药物和利尿剂有关。本病例由于服药史隐匿，往往需要疏导患者情绪和悉心沟通，以获取真实的用药信息以及患者治疗上的配合。临床上高度怀疑此病时，有条件还可进行可疑药物血或尿的检测。

2．患者服用利尿剂在其发病过程中可能起到了重要作用。由于钾的摄入不足和排出增多导致低钾血症，继而引起碱中毒。循环容量的减少，可使肾内入球小动脉的压力下降，减弱对小动脉壁的牵张刺激，这可激活牵张感受器造成肾小球旁细胞分泌肾素增加。此外入球动脉的压力下降，肾小球滤过率下降，造成到达致密斑的钠量下降，致密斑感受器激活，刺激肾素的分泌，长此以往可造成肾小球旁细胞增生。肾素持续分泌，ATⅡ生成增多使钠和氯的重吸收增多，也可引起血管管壁增厚。ATⅡ无升压反应，无高血压和水肿。醛固酮的分泌增加可加重低钾血症，但同时受到自身血钾水平的调控。代谢性碱中毒除了与低钾血症本身有关外，还与容量减少、碳酸氢盐滤过减少和重吸收增加等有关。在行肾脏穿刺病理活检术的患者中，均可见肾小球旁器增生。间质可见淋巴、单核细胞浸润，肾小管不同程度的退行性变。提示以间质和小管损害为主，利尿剂和泻剂应用后的细胞免疫和体液免疫可能参与致病过程。

3．治疗的关键是早期诊断，及时停用致病性药物。适当增加液体入量补充循化容量和加速药物清除。尽快纠正电解质平衡，静脉和口服应用氯化钾，氯的应用还可减少尿钾的排出。临床工作中需要合理应用利尿剂和泻剂，减少此类疾病的发生。

（李凤翱）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：171-176
    出版：人民卫生出版社