患者女性，58岁，于2010年10月8日入院。

一、主诉

尿频9年，全身骨痛10月余。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者的主诉为尿频和骨痛。应该注意是否出现多尿、夜尿和口渴等症状，有无反复发作泌尿系结石；骨痛应注意有无自发或受外力的骨折，是否乏力、运动受限，有无骨骼畸形和身高缩短。因此，问诊的目的主要围绕骨软化症的临床表现，进一步鉴别诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1．多饮、多尿及夜尿增多等症状，有无肾结石造成的腰痛、排尿困难、血尿及诱发的尿路感染。

2．注意疼痛的部位及病情演变的情况，有无自发性或受外力创伤性骨折，有无关节畸形。

3．注意肌力的改变，运动受限。

4．女性患者询问月经情况、闭经时间、是否有妇科手术史。

5．有无胃肠道的症状及进食的情况，反映胃肠道的功能和营养状态。

6．有无乏力、肌肉震颤、胸痛、气短。

7．注意有无基础疾病、胃肠道手术史、是否长期服药史、当地的饮食习惯。

8．注意患者的生活环境和地理环境、有无家族性疾病史。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者女性，生于河北省，无不良嗜好。曾因多发性子宫肌瘤行子宫全切术，否认家族遗传病史。在入院9年前出现尿频，24小时尿量3000～4000ml，无尿痛、尿急等尿路刺激症状，未引起重视。近2年口渴明显加重，24小时饮水约2000～3000ml，无乏力，10个月前出现全身多处骨痛，以肩胛骨、肋骨、髋骨、双膝关节疼痛为主。患者于外院查尿比重偏低，pH＞7.0，无红细胞、白细胞，蛋白阴性，尿酸化功能TA和NH4+均减低，尿渗透压270mmol/L，多次查血Ca 2.6～2.7mmol/L（2.2～2.6mmol/L），PTH升高，116.4pg/ml，胸骨、椎骨X线示严重骨密度下降，多次肾脏彩超未见异常，免疫全项、甲状腺功能全项正常。5个月前就诊于我院内分泌科门诊，予骨化三醇（罗盖全）0.25μg，2～3次/日，碳酸钙D3片0.6，1天1次，维生素D3 每月7.5mg。查血Ca 2.68～2.44mmol/L，PTH 15.5～17.4pmol/L，为进一步明确诊断收入我科住院治疗。自发病以来精神、饮食尚可，无乏力、肌肉震颤，无胸痛、气短，大便正常。

思维提示

患者女性，既往行子宫全切手术，因甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进行甲状腺次全切除术，无家族遗传病史，表现为尿频、骨痛，院外化验提示，血钙轻度升高、PTH升高，胸骨、椎骨X线片示严重骨密度下降，临床提示可能为甲状旁腺功能亢进症，也可能为骨软化所致的继发性甲状旁腺功能亢进症。究竟是原发性，还是继发肾脏病变所致需要进一步鉴别。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

是否存在骨骼畸形，骨折，牙齿是否有脱落，注意走路的姿势、步态，四肢肌力的检查，全身骨骼的压痛情况，对疾病的诊断非常重要。

（二）体格检查内容及思维提示

体格检查：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg。神清，语利，体型偏胖，步态蹒跚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅五官无畸形，颈软，甲状腺不大，颈部可见长约4cm手术瘢痕，胸廓对称，无畸形，双侧肋骨压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无明显叩击痛，双下肢无水肿，双膝关节压痛，四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

四、实验室检查及影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．骨代谢疾病应检查最基本的血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、PTH和24小时尿钙、磷以及肝肾功能，以除外因肝肾功能损害引起的骨代谢异常。

2．甲状旁腺激素、25（OH）D3、1，25（OH）2D3在钙磷代谢过程中发挥重要作用，对鉴别骨软化症、甲状旁腺功能亢进症以及骨质疏松症有一定帮助。

3．检查血气分析、尿酸化功能、24小时尿糖、24小时尿蛋白、血及尿的电解质、血糖、性激素全项。

4．骨X线检查和骨密度检查对疾病的诊断有很强的意义。

5．甲状旁腺ECT除外甲状旁腺高功能腺瘤。

6．胸部X线片、腹部B超检查，除外恶性肿瘤。

思维提示

患者能自行行走，四肢肌力5级，双侧肋骨及膝关节压痛，无骨骼畸形。为此，患者的血尿生化检查对于鉴别诊断十分重要。

（二）检查结果及思维提示

1．血常规

WBC 3.86×109/L，N 46.4%，L 42.5%，RBC 3.81×1012/L，HGB 122g/L，PLT 179×109/L。

2．尿常规

pH 6.5，比重1.015，蛋白（－），尿糖（－），WBC（－），RBC（－），管型（－）。

3．便常规

黄色软便，隐血（－）。

4．凝血功能

正常。

5．乙肝、丙肝抗体

HBsAb（+），HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），余阴性。

6．免疫风湿全项

正常。

7．ESR

24mm/h。

8．血气分析

pH 7.431，PaCO2 38.4mmHg，PaO2 85mmHg，BE 1.3mmol/L，HCO3-25.6mmol/L。

9．电解质

Na 140.5mmol/L，K 4.61mmol/L，Cl 105mmol/L，Ca 2.67mmol/L，P 0.89mmol/L，CO2 CP 27mmol/L。

10．骨密度

L2～L40.923g/cm2，股骨颈0.695g/cm2，全身0.963g/cm2。

11．尿酸化功能

pH 7.1，HCO3-4.5mmol/L，TA 0.3mmol/L，NH412.5mmol/L。

12．渗透压

血浆渗透压322mmol/L，尿渗透压421mmol/L，尿比重1.010。

13．甲状腺功能、肾上腺皮质功能

均正常。

14．性腺全项

FSH 52.9U/L（3.4～33.4）↑，LH 30.7U/L（8.7～76.3），PRL 11.49ng/ml（2.8～29.2），E2＜10pg/ml（146～526）↓，P 0.55ng/ml（4.44～28.03）↓，T 39ng/dl（14～76）。

15．肝肾功能、血脂、血糖

均正常。

16．胸正位片

心、肺、膈正常。

17．腹部超声

脂肪肝（轻度），胰腺头、体部未见明显异常，胰尾部显示不清，胆脾未见明显异常，双肾未见明显异常。

18．甲状旁腺ECT

未见典型高功能甲状旁腺腺瘤图像。

19．肾穿刺组织

可见28个肾小球，系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生，毛细血管基膜弥漫空泡变性。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，小灶状萎缩。肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润伴有纤维化。小动脉管壁增厚。免疫荧光：IgG（+-），IgM（+-），C3（++），FRA（+-），沿肾小管沉积。结合临床，符合轻微病变。

思维提示

患者甲状旁腺ECT提示未见典型高功能甲状旁腺腺瘤图像，除外原发性甲状旁腺功能亢进症。肾活检示肾小管免疫复合物沉积，提示存在肾小管损害。肾小管病变十分常见，但临床无好的方法发现。肾活检是发现病因的重要手段，也为临床用药提供了科学依据。它可以单独存在，也可以存在于糖尿病和甲状腺疾病的患者身上，我们要有足够的警惕。患者的白细胞低于正常提示该病可能与免疫有关。

五、治疗方案及理由

1．方案

骨化三醇0.25μg 1天3次，碳酸钙D3片0.6，1天1次，维生素D37.5mg，每月1次。

2．理由

活性维生素D可以加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收，生理量的活性维生素D可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，抑制骨盐动员。

3．新方案

骨化三醇0.75μg，1天3次，碳酸钙D3片0.6，1天1次，维生素D37.5mg，每月1次，泼尼松10mg，1天3次。

4．理由

患者肾活检示肾小管免疫复合物沉积，提示存在肾小管损害。对于本病的发病有免疫的因素，给予泼尼松免疫治疗。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：患者经骨化三醇、碳酸钙D3片、维生素D3治疗后，骨痛减轻。治疗2周后，血钙从2.75mmol/L降到2.50mmol/L（2.15～2.55mmol/L），血磷从0.82mmol/L上升到0.88mmol/L（0.8～1.6mmol/L），ALP从99U/L降至86U/L（30～110U/L），PTH从15.5pmol/L降到5.4pmol/L（0.7～5.6pmol/L），尿钙大幅度上升，从260.7mg/24h上升为627.2mg/24h（150～250mg/24h），尿磷从408.3mg/24h上升到452.6mg/24h（750～1500mg/24h）。

治疗3个月后腰椎骨密度从0.923g/cm2上升到0.949g/cm2，股骨颈骨密度由原来的0.695g/ cm2上升为0.720g/cm2，全身骨密度从0.693g/cm2上升到0.933g/cm2。

思维提示

这类患者肯定存在骨软化，即骨小梁表面堆积了大量的类骨质，需要大量的矿物盐进行矿化。应用活性维生素D配合钙剂治疗后，血钙下降，血磷上升，PTH下降，说明活性维生素D不仅可以促进肠钙磷的吸收，而且还可以有效地直接抑制PTH分泌，缓解了继发性甲状旁腺亢进的问题。由于肠钙磷和肾小管的钙磷重吸收均增加，所以骨组织得以修复，临床症状得以缓解。应该强调的是，小剂量的活性维生素D对于该病的治疗效果很差，需要突破药物使用说明的限制，增加剂量，才能获得临床的治疗效果。对此，学界也有争议，主张每日1～2粒安全，但对疾病的治疗达不到预想的治疗效果。

最终诊断：肾小管损伤；骨软化症；继发性甲状旁腺功能亢进症；高血压2级（高危）。

七、对本病例的思考

1．原发性甲状旁腺功能亢进必须与继发性甲状旁腺功能亢进相鉴别

后者是指甲状旁腺长期受低钙血症、低磷血症或高磷血症的刺激而分泌过量PTH的慢性代偿性临床综合征。雌激素参与女性骨骼的形成，将钙纳入骨中，骨骼坚硬度随之上升。反之，当雌激素水平下降，可导致逆向的变化，骨骼中的钙逐渐流失，骨钙流失的结果是导致骨密度下降。该病例若简单思考就会误以为是原发疾病而使患者接受手术治疗，极易造成误诊，引发矛盾。在鉴别诊断过程中，肾活检起到了十分重要的作用。

2．肾性骨病

是指由于长期慢性肾小球肾炎或肾小管病变引起的肾功能减退而致钙磷代谢紊乱的一种代谢性骨病，任何原因导致慢性肾功能减退的肾小球和（或）肾小管以及肾间质病变均可发生骨矿代谢紊乱，其主要的病理生理是纤维囊性骨炎和骨软化，次要的病变则是骨硬化和骨质疏松。造成任何纤维囊性骨炎和骨软化的一个重要因素是1，25（OH）2D3的不足。由于1，25（OH）2D3不足致肠钙吸收减少和PTH分泌增高可出现继发性甲旁亢，治疗的根本是祛除病因，补充缺乏的1，25（OH）2D3。本例患者肾活检是肾小管免疫复合物沉积，肾小管损伤，加用免疫抑制剂治疗有可能恢复肾小管上皮细胞内1α-羟化酶的活性，减少患者对活性维生素D的依赖程度。

（马中书）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：234-238
    出版：人民卫生出版社