患者男性，70岁，于2007年11月28日住院。

一、主诉

怕热、多汗、心悸、手颤伴乏力、纳差1年，加重20天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者主诉怕热、多汗、心悸、乏力，首先应该围绕甲亢去思考和询问。甲亢的表现有很大异质性，多数与自身免疫有关。因此，要询问有无合并其他自身免疫性疾病；甲亢还可以造成多器官损伤，比如可以合并粒细胞减少症、肝损害、心肌病变等，而这些病变可以影响甲亢的治疗和转归，甚至预后。因此，要询问患者抵抗力是否下降，是否容易罹患感冒；有无恶心、呕吐、厌油腻等肝功能受损表现；可以合并甲亢性心脏病，表现为心衰、心脏扩大和心律失常，可以询问患者有无胸闷、气短、端坐呼吸、下肢水肿等。此外，甲亢还可以累及精神系统，导致失眠、健忘，脾气急躁以及性格异常，应与自主神经紊乱和更年期综合征鉴别。

（二）问诊主要内容及目的

1．是否有怕热、多汗、心悸、乏力、手颤。

2．是否有易饥多食、大便次数增多或腹泻、消瘦。

3．是否有脾气急躁、烦躁、失眠。

4．是否胸闷气短、不能平卧、下肢水肿。

5．是否有受凉、劳累等免疫力减低的诱因？近期是否有感染？是否有慢性感染病灶？

6．入院前做过什么检查，结果如何，给过什么治疗，效果如何？

初步的检查和诊治过程可帮助鉴别一些疾病。

（三）问诊结果及思维提示

甲亢是一种自身免疫性多器官损伤疾病，除了询问高代谢症候群和交感神经系统兴奋症状外，还应进行免疫力、心血管、消化、血液、骨骼与肌肉系统等受累表现的检查。通过问诊发现患者1年前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸、手颤伴乏力、纳差，大便次数增多，每日2～3次，曾在我院门诊检查，诊断为“甲亢”，给予抗甲状腺药物治疗，病情时轻时重，未正规治疗。入院20天前，症状加重伴有恶心、呕吐，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，无多饮、多尿，无头痛与发热，精神、食欲、睡眠较差，大便2～7次/日，小便正常。

既往患高血压史30年，最高达200/110mmHg，胆石症10年，抑郁症5年，无肝炎、结核病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊记载。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

1．体型肥瘦、面目表情和精神状态。

2．有无典型甲亢面容。

3．有无突眼、甲状腺肿大和胫前黏液性水肿。

4．心界大小、心律变化，有无肝大、下肢水肿。

（二）体格检查结果及思维提示

心界向左扩大，心音有力，心率87次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

检查结果表明，一方面高T3血症增加了心肌的兴奋性，容易出现心肌受损，随后出现心律失常。这是外因；另一方面，这些病的心肌也同时存在免疫损伤，导致心肌细胞的炎症和水肿，以及随后出现的心肌纤维化。这些是患者心脏扩大的原因，也是心律失常发生的内因。外因通过内因起作用，所以才发生了心脏扩大和房颤。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、肝功能及电解质 诊断甲亢时需要注意白细胞及胆红素水平。

2．心电图及超声心动图检查 评价心脏功能。

3．甲状腺功能、甲状腺抗体及ESR、风湿免疫全项 明确甲状腺功能水平及甲亢病因。

4．垂体激素测定 评价垂体功能。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 3.81×109/L，N 33.3%，L 53.2%，RBC 3.83×1012/L，HGB 111g/L，PLT 214×109/L。

（2）肝功能：TP 60g/L，ALB 35g/L，GLO 25g/L，ALT 23U/L，AST 14U/L，TBIL 13.2μmol/L，DBIL 4.3μmol/L，ALP 114U/L。

（3）电解质：Na 141mmol/L，K 4.3mmol/L，Cl 103mmol/L。

（4）心电图：心房颤动。

（5）超声心动图：EF 69%，左房增大，二尖瓣、三尖瓣反流，主动脉瓣钙化、反流，肺动脉瓣收缩压约40mmHg。

（6）甲状腺功能：FT325.23pmol/L↑，FT4 91.16pmol/L↑，TSH＜0.01μU/L。甲状腺抗体：TGAb 3.92%，TPOAb 3.7U/ml，TRAb 9.23U/L↑。

（7）免疫全项：IgE 776U/ml（＜165），CRP 0.96mg/dl，（＜0.8），补体C3 76.1ng/dl（79～152），RF 21.40U/ml（＜20），余均在正常范围。ESR 11mm/h。

（8）肾上腺皮质功能：血ACTH 12ng/L（0～46），Cor 3μmol/dl（5～25），24小时尿Cor＜18μg（30～110）。

（9）性腺功能：FSH 1.8U/L（1.4～18），LH 0.1U/L（1.5～34.6），PRL 9.67ng/ml（2.1～17.7），E2＜10pg/ml（0～52），P 0.11ng/ml（0.28～1.22），T 18ng/dl（241～827）。

思维提示

①血常规提示，在未治疗甲亢之前就存在白细胞总数低于正常水平的情况；②心电图示心房颤动，表明心肌也存在病变；③甲状腺功能显示FT3与FT4升高，TSH降低，支持甲亢诊断；④IgE、CRP、C3及RF均升高，且TRAb阳性；⑤ACTH和血尿皮质醇均低于正常水平，以及雄激素和促性腺激素同时降低。综合考虑，虽然他没有典型的甲亢表现，但是我们可以诊断该患者有格雷夫斯病甲亢。心电图提示心房颤动，符合甲状腺功能亢进症性心脏病，我们所做的心肌活检表明，老年甲亢患者的心肌存在严重的免疫损伤。如果按照常规治疗，患者的房颤是患病后的几十年里，心肌不断受到免疫损伤的结果，心律失常难以恢复。此外，该病例最大特点是患者既往曾诊断“抑郁症”，服用抗抑郁药物5年。而垂体激素化验结果提示继发性肾上腺皮质功能低下和继发性性腺功能低下，符合垂体功能减退症。我们知道抑郁症表现为表情淡漠、抑郁寡欢，垂体功能减退症也同样可以出现表情淡漠、嗜睡、乏力的症状，而且垂体功能减退症对两种药物特别敏感，一种是镇静剂，另外一种药物就是胰岛素。垂体功能减退的患者对这两种药物的耐受性大大降低，稍有不慎就会导致严重昏迷，危及患者生命安全。

下一步处理在于明确腺垂体功能低下的原因，需行垂体MRI。

五、下一步检查

（一）下一步检查内容及目的

1．颅脑MRI
了解垂体形态，探究垂体功能减退病因。

2．三角肌活组织病理检查

寻找免疫学证据，为免疫抑制治疗提供依据。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）颅脑平扫MRI：蝶鞍扩大，鞍内可见一椭圆形肿块影，边界清楚，呈稍长T1、稍长T2信号。病灶向上生长突入鞍上池，垂体柄右移，视交叉未见明显受压。双侧海绵窦及颈内动脉显示清楚。印象：鞍区占位。颅脑增强MRI：上述病变呈轻度较均匀强化，垂体柄向右侧移位。垂体病灶贴近两侧颈内动脉海绵窦段，但未形成包绕。放射科印象：鞍内及鞍上占位性病变，考虑垂体瘤。

（2）肌肉活组织检查

1）组织病理：肌纤维肿胀变性，肌束间散在淋巴细胞，肌横纹灶性模糊。

2）免疫荧光：IgG（++），IgM（+），FRA（+），IgA（±），C3（±），C1q（－），沿肌束膜沉积。

思维提示

患者初诊为原发性甲状腺功能亢进症合并抑郁症。经过MRI检查，发现垂体有占位病变。适当的治疗后，病情有所好转，但未见明显效果，应坚持继续目前治疗。根据此例“甲亢”临床特点，本例使用泼尼松为治疗的首选药物，“抑郁症”所带来的症状有所好转，可初步判断此类症状由垂体功能减退所致。这类患者在临床并不少见，但治疗存在两个问题：①白细胞升高不显著，尽管处在正常范围，但位于低限，仍可能出现白细胞或粒细胞减少的情况，从而容易导致感染；②垂体病变的性质仍无法确定，如果存在慢性淋巴细胞性垂体炎或者嗜伊红肉芽肿，目前糖皮质激素剂量偏小，达不到免疫抑制使病灶缩小的效果，故下一步治疗应加大药物剂量。

六、治疗方案及理由

1．方案
泼尼松5mg，1天3次；氯化钾缓释片1.0，1天3次；美托洛尔25mg，1天2次。

2．理由

在临床实践中，甲亢的治疗常常把甲巯咪唑作为抗甲状腺药物的一线用药，但存在巨大风险。虽然该患者肝功能正常，但血常规显示白细胞减少，暂时不能首选抗甲状腺药物治疗，以免加重粒细胞减少，招致严重感染、脓毒血症、败血症危及患者生命。一般而言，只有在白细胞总数超过4.0×109以上，才能使用抗甲状腺药物治疗，但由于患者存在垂体病变，所以治疗一定要十分小心。再加上患者存在垂体占位伴垂体功能减退，垂体炎不除外，有必要做一个诊断性治疗，这样做既可以减少甲状腺素产生，又可以抑制T4向T3转化，还可以对垂体炎有诊断性治疗作用。

七、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述药物治疗，精神、食欲、睡眠较前有所好转，怕热、多汗症状同前，心悸、手颤略减轻。实验室检查结果：①WBC 4.3×109/L，N 21.9%，L59%；②甲状腺功能：FT36.14pmol/L↑，FT423.4pmol/L↑，TSH 0.01μU/L，即患者的一般情况好转，但甲亢尚未得到有效控制。

八、调整治疗方案及疗效

（一）新方案

1．甲泼尼龙40mg，静滴，1天1次。

2．丙硫氧嘧啶50mg，1天2次。

3．氯化钾缓释片1.0，1天3次。

（二）疗效

继续治疗后，精神明显好转，食欲进一步增加，睡眠改善，怕热、多汗症状基本消失，无心悸、手颤等症状，心率60次左右。复查实验室结果示：①WBC 13.9×109/L，N 70%，L 24.4%；②肝功能：ALB 35g/L，ALT 23U/L，AST 14U/L，TBIL 13.2μmmol/L，DBIL 3.3μmol/L；③甲状腺功能：FT34.00pmol/L，FT412.38pmol/L，TSH＜0.01μU/L；④电解质：Na 145mmol/L，K 4.0mmol/L，Ca 2.28mmol/L，P 1.29mmol/L；⑤垂体强化MRI：蝶鞍扩大，鞍内椭圆形肿块影轻度均匀强化，边界清楚。病灶向上生长突入鞍上池，垂体柄右移，视交叉未见明显受压。双侧海绵窦及颈内动脉显示清楚。垂体病灶贴近两侧颈内动脉海绵窦段，但未形成包绕。与上次强化MRI比较病灶并无明显变化。

思维提示

经过静脉甲泼尼龙治疗，患者“抑郁症”及甲亢症状均明显好转，实验室检查血常规：白细胞高于正常范围为安全使用抗甲状腺药物提供了条件；甲状腺功能已经恢复正常；但垂体强化MRI显示垂体病灶与治疗前相比并无明显变化，为此考虑该占位病变为实性肿物，考虑无功能性垂体瘤，下一步可择期手术治疗。

九、对本病例的思考

1．临床工作中经常遇到甲亢合并粒细胞、肝脏损害的情况，影响了抗甲状腺药物的正常应用，因为抗甲状腺药物也有类似的不良反应，所以治疗宜先纠正粒细胞减少、肝损害，然后采取抗甲状腺药物治疗，以确保治疗的安全性。目前常用泼尼松治疗。

此患者曾一度误诊为抑郁症，垂体功能减退症由于各种内分泌激素缺乏或不足可以导致相应靶腺体功能减退，主要涉及垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴和垂体-性腺轴。一般而言，垂体功能减退可以引起继发性甲状腺功能减退症，合并原发性甲亢的可能性并不高，但在临床上什么情况都会发生，在发现一个腺体功能异常时，一定要开阔思路，注意询问或检查其他腺体的情况，不要漏掉一些细节，以免遗漏多腺体功能损害。例如，这位患者有表情淡漠又有甲亢这种自相矛盾的情况，可能病因和分类应该比较复杂，再加上化验检查发现继发性肾上腺皮质功能减退和继发性性腺功能减退，病变部位基本定位于垂体。那么，如何进一步确诊就很容易想到做垂体MRI，因为我们思维告诉我们，临床表现和实验室检查都提示垂体存在病变时，病因和定位诊断就应该围绕垂体进行。

垂体功能减退症系因腺垂体激素功能部分或全部丧失的结果，临床表现千差万别，一般受累次序为垂体-性腺轴、垂体-甲状腺轴和垂体-肾上腺轴。临床表现有低钠血症、低蛋白血症、低血糖和低血压等，与发病的年龄、性别、受累轴腺激素种类、分泌受损程度以及原发病的病理性质有着重要的关系。腺垂体功能障碍引发的精神障碍可直接由垂体功能减退引起，也可继发于其他内分泌功能减退，其中90%以上的患者出现不同程度的精神神经症状，轻者可表现为淡漠、迟钝、呆滞、乏力、言行减少；部分患者表现出焦虑不安、自罪、自责、疑病妄想；少数患者出现类癔症发作的表现及紧张型或偏执型精神分裂症的表现。

本病例给我们的警示是，在临床工作中要用整体观去思考疾病，不能孤立、片面地去看待一些症状或体征，把患者作为一个完整的机体去思考，客观地认识疾病，不可想当然，更不可以先入为主，尤其对抑郁症这一临床常见病理状态的诊断更应慎重，因为多种精神及躯体疾病都可伴发抑郁症，而随着原发疾病的治愈，抑郁状态也会随之消失。因此，对于抑郁症的患者必须进行鉴别诊断，在除外一些器质性疾病的基础上才能做出诊断，不能仅停留在表面现象而不做进一步分析、思考和鉴别。垂体疾病早期临床表现不典型，又不可能进行活检，发现垂体疾病关键在于仔细询问和查体，譬如性腺功能减退，腋毛、阴毛脱落等可能不被注意，容易忽视，恰恰这些细节可以提示垂体病变的存在。

2．诊断性治疗 诊断性治疗是内科学常用的一种诊断和鉴别诊断方法。根据常见病、多发病的诊断原则。在保证患者安全的前提下，我们可以大胆尝试。本病例在诊断垂体占位性病变时首先应考虑垂体炎，因为血清多种免疫抗体异常和三角肌活检结果显示多种免疫复合物沉积，提示患者存在免疫多器官损伤的可能性。从整体医学观点出发，自身免疫性垂体炎不除外，可采用糖皮质激素免疫抑制治疗来观察治疗效果，同时也有利于鉴别诊断。该患者通过长达1个月的免疫抑制治疗，复查垂体MRI占位无改善，垂体炎可以除外，垂体瘤诊断成立，性质待定。后经手术病理证实占位组织为垂体促黄体生成素/促甲状腺激素细胞性腺瘤。免疫组化染色：LH（+++）、TSH（+）、FSH（-）、ACTH（-）、PRL（-）、GH（-），Ki-67LI 0.14%。术后给予患者氢化可的松20mg，1天1次替代治疗，配合丙硫氧嘧啶50mg，1天1次控制甲亢，定期随访观察。

（马中书）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：245-250
    出版：人民卫生出版社