患者，女性，66岁，于2012年2月27日住院。

一、主诉

怕热、多汗、心悸、手颤半年，加重伴胸闷、气短、双下肢水肿1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者主诉为怕热、多汗、心悸、手颤半年，加重伴胸闷、气短、双下肢水肿1个月。诊断思路应遵循常见病、多发病优先考虑的原则，应将甲状腺功能亢进症放在首位，其次考虑可能合并的心血管系统病变。因此，问诊目的主要围绕“甲亢”的诱因、发病时主要症状及特点，以及伴随症状、是否曾接受抗甲状腺药物治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，寻找符合甲状腺功能亢进症表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前是否有精神创伤、劳累或感染等诱因

患者可在精神创伤、劳累或感染等应激后急性起病，但亦可无明显诱因。

2．发病时主要症状及特点如何

怕热、多汗、心悸、手颤、易饥多食、消瘦、烦躁、易怒、失眠、乏力等都是甲亢的典型症状。

3．是否存在颈前区疼痛，是否伴有循环、消化、神经系统亢进症状

如存在颈前区疼痛，需要除外亚急性甲状腺炎导致的一过性甲亢。若同时伴有多系统功能亢进则支持甲状腺功能亢进症的诊断。

4．入院前曾检查过哪些项目

若检查过甲状腺功能和甲状腺的辅助检查如B超、ECT等，对甲亢的诊断和鉴别诊断具有重要价值。

5．既往有何种疾病，是否伴有其他内分泌疾病，是否有自身免疫性疾病史或肝炎、结核史，是否存在甲状腺疾病的家族史

甲亢常常可以同其他内分泌疾病或自身免疫性疾病同时存在，如糖尿病、干燥综合征、风湿性疾病等，故应特别注意。对年龄较大者还需注意合并其他老年性慢性疾病的存在，有利于对患者采取综合治疗。甲亢病因复杂，复发率较高，可以是甲状腺源性甲亢，也可能是其他原因。因此，询问既往病史就显得尤为重要。此外，甲亢还有一定的遗传倾向，家族史的询问不可忽视。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者女性，66岁，既往心肌缺血病史10年，子宫肌瘤及附件全切术10年，糖尿病10年，高血压4个月，均未予正规治疗。患者既往无其他自身免疫性疾病史，无病毒性肝炎及结核病史，无药物及食物过敏史，无吸烟及饮酒史。无甲状腺疾病家族史。患者于半年前出现怕热、多汗，心悸、乏力、烦躁、易怒、手颤，遂就诊于当地医院抽血化验，具体化验结果不详，诊断为“甲状腺功能亢进症”，未予正规服药治疗。患者于入院前1个月症状加重，伴有胸闷、心悸、气短以及双下肢水肿，曾就诊于天津市某医院，给予降压、控制血糖、改善心肌缺血等治疗，症状无明显改善。为进一步诊治转入我科。患者自发病以来，神清、精神差，食欲差，小便正常，大便每日1～2次，成形，体重半年内下降约30kg。

思维提示

通过问诊可明确，患者为老年女性，病史半年，无明显诱因，主要表现为交感神经兴奋和心血管系统症状，如手怕热、多汗、心悸、手颤、烦躁、易怒以及消瘦、乏力等，均符合甲亢的临床特点。且外院化验甲状腺功能支持甲状腺功能亢进症。患者有胸闷、心悸、气短、双下肢水肿，考虑存在甲状腺功能亢进性心脏病。应在体格检查时重点注意甲状腺肿、眼征和胫前黏液水肿，心脏听诊是否存在心动过速、心音亢进，腹部检查的肝区体征，肝颈静脉回流征是否阳性，神经系统查体看有无腱反射亢进。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者甲亢合并心脏病变，因此在对患者进行系统地、全面检查的同时，应重点注意准确测量脉搏、血压。注意心脏听诊、有无右心衰体征如肝大、下肢水肿、肝颈静脉回流征，进一步明确诊断并评估病情。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 150/70mmHg，H 170cm，W 67.5kg，体重指数（BMI）23.36kg/m2。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无色素沉着、乳晕变黑等，浅表淋巴结未触及肿大，毛发分布正常。双眼睑无水肿，双眼无突出，双侧眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺Ⅰ度肿大，颈静脉充盈，气管居中。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率96次/分，律不齐。腹平软，无压痛、反跳痛，无肝颈静脉回流征。双下肢指凹性水肿阳性，双手平举震颤（+），四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后与初步考虑甲亢的思路一致。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位和性质。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿、便三大常规，肝肾功能及电解质

甲亢常合并粒细胞减少症和肝损害，而这些合并症将影响抗甲状腺药物的使用，是抗甲状腺药物治疗的两只拦路虎。因此，诊断甲亢时应注意检查血常规和肝功能。

2．血糖

甲亢本身也可影响血糖，使高血糖加重，监测血糖可以评价糖尿病严重程度，指导用药治疗。

3．甲状腺功能、甲状腺抗体及风湿免疫全项

明确甲状腺功能状态，追溯甲亢病因。

4．甲状腺、心脏及腹部影像学

了解甲状腺及心脏、肝脏情况。

5．胸部X线

了解心肺一般情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 3.79×109/L，HGB 103g/L，PLT 100×109/L，N 66.9%。

（2）尿常规、便常规正常。

（3）肝功能：TP 60g/L↓，ALB 36g/L，GLO 24g/L↓，ALT 25U/L，AST 23U/L，TBIL 22.1μmol/ L↑，DBIL 8.9μmol/L↑，ALP 232U/L↑，LDH 262U/L↑。

（4）血电解质：Na 147mmol/L，K 4.17mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 2.20mmol/L，P 1.12mmol/L，Mg 2.82mmol/L。

（5）心电图：快速室率房颤伴室内差异传导或室性期前收缩。

（6）超声心动图：左心、右房增大，二尖瓣反流，三尖瓣反流，主动脉瓣钙化、反流、硬化，少量心包积液。

（7）24小时尿蛋白468.00mg（＜150）↑，微量白蛋白90mg（＜30）↑。

（8）甲状腺功能：FT315.84pmol/L↑，FT4 78.77pmol/L↑，TSH＜0.004μU/L↓。甲状腺抗体：ATG 40.80U/L↑，TRAb 26.32U/L↑，TPO-Ab 3.20U/L。

（9）免疫全项：IgE 82.40U/ml（＜165），CRP 0.56mg/dl（＜0.8），补体C3 111ng/dl（79～152），IgM 43U/ml↓，IgG 904U/ml，IgA 164U/ml，抗核抗体阴性。

（10）肾上腺皮质功能：血ACTH 12ng/L（0～46），Cor 3μmol/dl（5～25），24小时尿Cor 252.0μg（30～110）↑。

（11）胸部X线片：双肺纹理增多，左肺门可见一椭圆形高密度影，考虑钙化影，请结合临床。右下肺野可见斑片状影，请结合临床，必要时进一步检查。

（12）腹部B超：肝右叶中强回声区（考虑血管瘤），胆囊多发结节，胆囊炎，胰头、体、尾、脾未见明显异常。

（13）甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大伴多发结节。

（14）血糖：空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2小时血糖16.5mmol/L。

思维提示

重要的检查结果有：①血白细胞总数偏低，血红蛋白、血小板、中性粒细胞比值低于正常或处于正常低值，无法治疗甲亢。②肝功能异常：总蛋白及球蛋白低于正常值，乳酸脱氢酶（LDH）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）均显著升高，也使甲亢的治疗陷于困境。③甲状腺功能异常：FT3及FT4显著升高，TSH显著降低。ATG（+）、TRAb（+）、TPO-Ab（－）。④24小时尿蛋白和微量白蛋白高于正常值。⑤心电图显示快速房颤伴室内差异传导或室性期前收缩。超声心动检查显示左室舒张功能下降。⑥腹部B超显示胆囊多发结石，胆囊炎。⑦甲状腺B超显示甲状腺弥漫性肿大伴多发结节。甲状腺功能为诊断甲亢提供了直接证据，甲状腺抗体阳性，说明甲亢与自身免疫异常有关。甲亢本身可以存在血白细胞降低，中性粒细胞减少，也可以同时存在肝损害，这些表现可能都与自身免疫损伤有关。

五、治疗方案及理由

（一）治疗方案

1．泼尼松5mg，1天3次，氯化钾缓释片0.5，1天3次。

2．氨氯地平5mg，1天1次，美托洛尔25mg，1天3次，单硝酸异山梨酯30mg，每晚1次。

3．赖脯胰岛素25R，16U（早），12U（晚），皮下注射。

（二）理由

在临床实践中，“甲亢”的治疗常常把甲巯咪唑等抗甲状腺药物作为首选药物，前提是患者血常规和肝功能正常，但此病例，甲亢合并了粒细胞减少症和肝损害，不能直接使用抗甲状腺药物，而应该选择泼尼松作为治疗甲亢的一线药物，理由有以下几个方面：①甲亢多为自身免疫性疾病，其特点是自身免疫性多器官免疫损伤，常常合并粒细胞缺乏症和严重肝损害，这样严重影响了抗甲状腺药物的及时使用。我们知道，抗甲状腺药物也有致粒细胞减少和肝损害的不良反应，一旦给这样的患者使用抗甲状腺药物治疗，后果将不堪设想，轻者加重病情，重者危及生命，这绝不是危言耸听，我们有血的经验和教训。对于这样的患者必须更新观念，大胆创新，从治疗免疫异常出发，既能从源头上治病，又能升高粒细胞，保护肝功能。由于患者为住院患者，从治疗效果考虑，我们首选静脉输注甲泼尼龙，我们的经验是静脉给药优于口服给药。②该患者还合并甲亢心脏病、房颤、右心衰竭，而心肌的损伤也是自身免疫损伤的结果，我们曾经做过甲亢心脏病心肌活检，病理结果提示心肌细胞水肿、变性、坏死、纤维化，心肌细胞表面有多种免疫复合物沉积。因此，治疗甲亢合并心律失常也必须使用免疫抑制剂，以尽早纠正房颤，转复心律。③糖皮质激素还有减轻甲状腺毒血症状的作用，具体机制是抑制甲状腺素的合成和释放，在外周组织还可抑制T4向T3转化，从而减轻甲亢症状。④美托洛尔可以控制心室率，减轻心肌耗氧量，改善患者的一般症状，有利于甲亢的治疗。单硝酸异山梨酯可以扩张冠脉，改善心肌供血，对治疗甲亢性心脏病以及心衰有一定好处。赖脯胰岛素（优泌乐）25R可有效控制血糖，减轻因甲亢和使用糖皮质激素所致的糖尿病加重的情况。

六、治疗效果

患者用药三天后诉手颤减轻，双下肢水肿消退。但出现高热、尿频、尿痛等症状，检查尿常规提示存在泌尿系感染，血常规白细胞3.18×109/L，仍低于正常。

七、调整治疗方案及疗效

1．5%葡萄糖500ml+甲泼尼龙40mg+短效胰岛素12U+氯化钾1.0静滴，1天1次。

2．加用0.9%氯化钠盐水100ml+头孢他啶2g，静脉滴注，每日1次。

治疗9天后，患者体温恢复正常，手颤、怕热、多汗症状明显好转，无胸闷、心悸、气短，双下肢水肿减退，体重增长2kg。

复查血常规：白细胞7.94×109/L，红细胞4.67×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板137×109/L，中性粒细胞61.5%，淋巴细胞35.6%。肝功能：TP 67g/L↓，ALB 41g/L，GLO 26g/L↓，ALT 51U/L，AST 43U/L，TBIL 18.3μmol/L↑，DBIL 7.2μmol/L↑，ALP 176U/L↑，LDH 253U/L↑。血电解质：Na 149mmol/L，K 4.05mmol/L，Cl 105mmol/L，Ca 2.25mmol/L，P 1.10mmol/L，Mg 0.85mmol/L。甲状腺功能：FT312.52pmol/L↑，FT4 66.96pmol/L↑，TSH＜0.007μU/L↓。

3．治疗效果 患者经甲泼尼龙治疗后，甲亢症状明显减轻，多汗和心悸症状明显改善。此外，白细胞计数明显升高，淋巴细胞比例也大幅度下降，肝功能各项指标也明显好转，尤以白蛋白升高和胆红素下降最为明显。血清甲状腺激素水平也有小幅度下降。

八、对本病例的思考

1．根据患者病史、症状、体征和辅助检查，可以明确诊断为：①格雷夫斯病，甲状腺功能亢进症合并甲亢性心脏病，粒细胞减少症，肝损害。②1型糖尿病；③泌尿系感染；④胆囊炎。

2．甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床上常见的一种内分泌疾病，临床表现包括怕热、多汗、易饥、多食、消瘦、心悸、乏力、急躁、失眠等，病因主要为Graves病、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症等。经典的Graves病可以导致弥漫性甲状腺肿、突眼、胫前黏液性水肿。Graves病患者还可以出现粒细胞减少、肝损害、心律失常（以房颤为多见）、低钾性周期性瘫痪、指甲病变、皮肤白斑等表现。近年来，我们在临床上开展了甲亢患者的多种器官组织的活检病理学检查，发现Graves病患者的股四头肌或三角肌的肌肉细胞表面有大量免疫复合物的沉积，而甲亢患者出现低钾性瘫痪、胰岛素抵抗等异常很可能与免疫复合物的沉积有关。对甲亢合并胫前黏液性水肿患者进行皮肤活检、合并肝损害患者进行肝活检均发现在活检部位细胞膜表面均有大量免疫复合物沉积。针对以上合并器官免疫损害患者，临床尝试应用糖皮质激素治疗，均取得了满意的疗效。

3．对甲亢治疗的重新认识 多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺病变本身，而对其他器官考虑甚少，通常用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶辅以普萘洛尔或美托洛尔等β受体阻断药进行治疗。若甲亢症状能被控制，患者一般需要服药1年以上或更长。而很多患者服药期间或停药后甲亢症状反复，需要再次增加剂量、延长时间来继续治疗。口服药物治疗会在一部分患者出现粒细胞减少、肝功能损害或药物过敏等不良反应，这些不良反应一旦不能及时被发现和处理，都会导致致命的后果。因此，既然认识到了甲亢这种疾病是明确的自身免疫性疾病，而且同时会导致多种器官受累及，那么改变对这种疾病的治疗策略势在必行。我们主张，Graves病患者的治疗应以糖皮质激素为首选，尤其对于甲亢治疗初期合并粒细胞减少、肝功能异常的患者，只有在粒细胞和肝功能完全正常之后才可以应用抗甲状腺药物治疗，而在此期间，糖皮质激素的治疗至关重要。

4．甲亢合并糖尿病相对少见，两者亦可并存或相继发病。这两种内分泌疾病均可以出现多食、消瘦、乏力，在病症上存在一定的重叠。甲亢可加重糖尿病，使隐性糖尿病转为显性糖尿病。但不少糖尿病患者在甲亢完全控制后发生。糖尿病发生的时间与程度与甲亢的严重程度以及T3、T4水平不相关，不能完全用增高的甲状腺激素致糖代谢紊乱解释。目前多数学者认为两者有共同的遗传免疫学基础。由于遗传上的某些缺陷和易感性以及免疫平衡的破坏，发生自身免疫性疾病之间的重叠现象。甲亢与糖尿病有共同之处，两者并存时病情加重。若患者以某种疾病的典型症状就诊时，应避免漏诊。甲亢患者均应检测空腹及餐后2小时血糖，甲亢控制后体重仍进行性下降者，须查血糖或糖耐量试验了解是否合并糖尿病。相反，血糖控制良好的糖尿病患者若有以下情况时应做甲状腺功能检查以明确是否有甲亢：①患者严重消瘦，不能用其他原因解释。②糖尿病治疗后病情稳定又突然加重，胰岛素用量增多或出现多汗、心悸等高代谢症候群表现。甲亢和糖尿病症状可以互相加重，甲亢可使糖尿病症状加重，诱发酮症酸中毒，而糖尿病控制不良时可能会诱发甲亢危象。因此，同时积极治疗两病很重要，甲亢控制后血糖波动小，糖尿病相对易控制。血糖有效控制对甲亢的康复也有帮助，建议双管齐下，一方面要严格控制糖尿病，另一方面也要在免疫抑制的基础上积极控制甲亢，只有这样才能最大限度地获得治疗效果。值得一提的是，该患者合并糖尿病丝毫不能作为阻止我们合理使用糖皮质激素的理由。因为甲亢是自身免疫性疾病，往往合并多器官损伤，如果不从免疫治疗入手，我们很难达到事半功倍的效果。糖皮质激素升高血糖是药理学的常识，尽人皆知，但一味惧怕使用糖皮质激素，担忧它升高血糖的不良反应，往往会错过使用的最佳时机，延误治疗，给患者造成不可弥补的损失。我们反对滥用激素，但给患者解决问题是硬道理。如何合理使用激素却是一个需要认真考虑的问题，也是一个长期充满争议的话题。

（马中书）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：239-244
    出版：人民卫生出版社