1 病例资料

患者孙某，男性，39岁，因“维持性血液透析1+年，纳差伴进行性消瘦2月”入院。患者1+年前因终末期肾病（病因不详）开始规律血液透析治疗，每周3次，使用左前臂头静脉-桡动脉内瘘，给予纠正贫血等对症支持治疗。既往无甲亢、甲减病史，无心脏及肺部慢性病史，有吸烟史，无酗酒史。

2月前患者无明显诱因出现纳差，反复恶心，呕吐，呃逆，胃脘部不适，进餐后加重，活动感胸闷气促，进行性消瘦，近2月体重下降5kg，口干，多汗，无发热盗汗，无头晕耳鸣，无皮疹，无关节痛，无脱发等不适。体格检查：血压：152/77mmHg，神清，颜面无水肿，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，甲状腺饱满，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，心尖区可闻及2级收缩期杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及肿大，双手可见轻微震颤。辅助检查：血常规：WBC4.69×109/L，RBC4.09×1012/L，HB112g/L，PLT169×109/L， N% 61.5%。尿常规：PRO3+，ERY+。凝血象：D-二聚体0.22mg/L，FIB(纤维蛋白原)2.69g/L，PT(凝血酶原时间)12.4S。电解质：K4.7mmol/L，Na 142mmol/L，Cl 108mmol/L，Ca 2.56 mmol/L，P 2.44 mmol/L，CO2 29 mmol/L。生化：MYO(肌红蛋白)306.9 mmol/L。肝功： ALT 7U/L，AST 10U/L，TP59g/L，ALB 39g/L，GLB 20g/L，ALP59U/L，PA231g/L。肾功：BMG 14.6mg/L，BUN 15.7 mmol/L，UA 287umol/L，CREA 555 umol/L。血脂：TG 0.92 mmol/L，TC 1.71 mmol/L，T3(总三碘甲状腺原氨酸)6.64nmol/L， FT3 25.91 pmol/L，T4 291.5nmol/L，FT4 89.2pmol/L，TSH0.01mIU/L，PTH 380.2pg/ml。aTG（抗甲状腺球蛋白抗体）29.5Iu/ml，TPO(抗甲状腺过氧化物酶抗体)371.4IU/ml，SF63ng/ml。ESR：5mm/H。

甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶前后径约2.0cm，上下径约6.3cm，左右径约2.2cm，左侧叶前后径约2.0cm，上下径约5.6cm，左右径约2.0cm，峡部厚0.35cm；双侧叶对称性增大，实质回声增粗，甲状腺内可见丰富的彩色血流信号，未见占位病变提示甲状腺功能亢进可能。胃镜提示：糜烂性胃窦炎，十二指肠球炎。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，二尖瓣轻度反流。心电图：窦性心律，ST段轻度改变，左室高电压。腹部超声提示：肝实质回声增多，胆囊壁毛糙，胆囊息肉样变，双肾测值偏小，左肾7.0cm×3.2.cm，右肾7.5cm×3.3cm，左肾囊肿。

结合患者病史，症状，体征检查结果考虑慢性肾衰竭合并甲状腺功能亢进诊断成立，予以维持性血液透析每周3次，甲巯咪唑片10mg，tid口服，同时予以瑞巴派特和埃索美拉唑治疗，消化道症状缓解。1月后复查：T3：1.39nmol/L，FT3：4.48 pmol/L，T4：68.2nmol/L，FT4：13.3pmol/L，TSH：0.01mIu/L。服用甲巯咪唑片2月后复查：T3：1.06nmol/L，FT3：3.82 pmol/L，T4：49nmol/L，FT4：12.25pmol/L，TSH：0.02mIu/L。3月后复查：T3：0.98nmol/L，FT3：3.56 pmol/L，T4：32.9nmol/L，FT4：6.96pmol/L，TSH：10.09mIu/L。立即予以甲巯咪唑减量服用。用药期间复查肾功及电解质、甲状旁腺激素均较前无明显改变。血常规提示白细胞较用药前明显增高。血常规：WBC10.6×109/L，RBC4.79×1012/L，HB131g/L，PLT169×109/L，N% 75.7%。

2 讨论

慢性肾脏病患者，因既往无甲亢、甲减病史，此次有甲状腺增生，促甲状腺素状腺激素改变，考虑原发性甲状腺疾病，不考虑免疫性继发性甲状腺肿，多数甲亢患者，甲状腺超声可见甲状腺对称性增大，实质回声增粗，甲状腺体内布满斑片状彩色血流信号，密集如一片火海，甲状腺上动脉明显扩张，内径大于2.5mm[1]，结合实验室检测，易于诊断。

慢性肾脏病患者常出现甲状腺激素水平异常，多以甲状腺功能减退为多见[2]，主要表现低T3、低T4综合征，且影响病情及预后，但血清总甲状腺素（ＴＴ４）和促甲状腺激素（ＴＳＨ）无明显变化[3]，极少见甲状腺功能亢进，该患者有甲状腺激素增高，促甲状腺素降低，用药后甲亢症状改善，促甲状腺素仍然明显降低。该患者因存在消化道症状，致甲亢症状被掩盖，易被忽视。一旦确诊，疗效明确。但应排除亚甲炎或弥漫性甲状腺肿等相关甲状腺疾病。慢性肾衰竭患者合并甲亢，是否对心脏，甲状旁腺及骨代谢产生影响尚待进一步观察。且用甲巯咪唑后对甲状腺功能的影响，以及透析期内甲功、血压、造血系统、骨矿物质代谢、药物清除等一系列的影响因例数较少尚待进一步观察随访。

参考文献：
[1] 何东方. 彩色多普勒超声在甲状腺功能亢进症诊断中的应用，临床超声医学杂志， 2011,12:844-846.
[2] 孟骏. 维持性血透合并甲状腺功能减退患者治疗评价，浙江临床医学，2013,1:91-92
[3] 裘晓惠，李幸飞. 维持性血液透析患者甲状腺激素及催乳素的变化，宁波医学，1998,4:158-159

来源：人民卫生出版社病例征稿
作者：钟锦，重庆市中医院肾内科；黎颖，熊维建