患者女性，34岁，于2006年1月20日入院。

一、主诉

心悸、乏力、怕热、多汗、手颤5年，恶心、纳差3个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

中年女性，首先心悸、乏力、怕热、多汗、手颤等高代谢症状5年，首先需考虑甲亢的诊断。因此，问诊目的主要围绕“甲亢”的诱因、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾接受抗甲状腺药物的治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现。另外，恶心、纳差3个月，而恶心、纳差可见于多种疾病，用一元论来解释，甲亢在多种情况下可以出现恶心、纳差，如重症甲亢、甲亢并肝损害、甲亢性心脏病出现心衰等情况时。除甲亢合并上述情况外，尚有多种疾病可以出现恶心、纳差。如原发于消化系统的很多疾病和肾上腺皮质功能低下等，因此应围绕以上思路展开问诊，从发病诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状、诊治过程、治疗效果等问题获得相关信息，作出初步印象。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前是否有劳累、情感打击或其他诱因

甲亢患者多数可有诱因，如劳累、工作学习压力、精神创伤等。

2．是否伴有循环、消化、神经系统亢进症状

若同时伴随多系统功能亢进则支持甲状腺功能亢进症诊断，这是重要的问诊内容。

3．是否存在颈前区疼痛

如存在颈前区疼痛需考虑到亚急性甲状腺炎。

4．是否到医院检查

明确发病时患者甲状腺功能水平是诊断甲状腺功能亢进症最重要的依据。

5．入院前的治疗

通过了解院外应用抗甲状腺药物治疗的情况来考虑治疗效果，从而确定下一步具体的治疗方案。

6．是否有“甲亢”家族史

甲亢往往有一定的遗传倾向。

7．是否有消化系统疾病史，包括肝炎等。是否做过相关检查，结果如何

主要鉴别恶心、纳差的病因。

（三）问诊结果及思维提示

患者既往身体健康。母亲患有甲状腺炎。5年前无诱因出现心悸、多汗、手抖，无易饥、多食、腹泻、急躁易怒等症状，无颈部不适。于当地医院测甲状腺功能后提示为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑5mg 1天3次治疗，治疗约8个月后因有生育要求，渐停药妊娠，分娩后间断少量服药。3个月前无诱因出现恶心、纳差、厌食油腻症状，伴上腹部不适，大便3～5次/日，黄色稀便，体重减轻约7.5kg，但无发热、大汗、烦躁等症状。门诊查肝功能：ALT 1211U/L，AST 1030U/L，TBIL 116.2μmol/L，DBIL 70.5μmol/L。甲状腺功能：FT3＞167.7pmol/L↑，FT4＞30.8pmol/L ↑，sTSH＜0.01μU/L。收入院以求进一步诊治。

思维提示

通过问诊可明确，患者中年女性，既往体健，病史5年，主要表现为心悸、多汗、手抖、乏力症状，结合甲状腺功能结果甲亢诊断成立。治疗不规律。3个月前出现恶心、纳差、厌食油腻、腹部不适、腹泻症状。甲状腺功能化验FT 3＞167.7pmol/L↑，FT4＞30.8pmol/L↑，sTSH＜0.01µU/L；肝功能：ALT 1211U/L，AST 1030U/L，TBIL 116.2µmol/L，DBIL 70.5µmol/L。根据患者症状及甲状腺功能化验结果甲亢诊断成立。3个月来恶心、纳差可用肝功异常来解释。但肝损害的病因需进一步明确。①药物性肝损伤：近期无用药史，基本除外药物引起的肝损伤。②甲亢合并肝损害：Graves病为自身免疫性疾病，常合并自身免疫性肝炎；自身免疫造成的肝损伤的可能性大。③病毒性肝炎所致的肝损伤：患者无肝炎病史，无输血史，无不洁饮食史，暂不考虑，但需化验进一步支持。④无酗酒史，除外酒精性肝损伤。⑤无毒物接触史，排除这种可能性。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者为甲亢合并肝损害，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量脉搏、血压，注意皮肤、黏膜颜色等情况，对甲状腺要详细检查，要注意大小、质地、有无结节、是否存在压痛，要听诊是否存在血管杂音。同时，对肝脏也应仔细触诊。此外，要注意患者高代谢情况，以及眼、牙齿、下肢等情况。

（二）体格检查结果及思维提示

T 37.6℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 135/75mmHg，H 166cm，W 51kg。发育正常，营养中等，神清语利。全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，无出血点、肝掌与蜘蛛痣，头发无脱落，眉毛无稀疏，眼睑无水肿，无突眼，口唇无发绀，无龋齿。颈软，气管居中，甲状腺Ⅲ度肿大，质韧、表面光滑、未及结节、肿块，可随吞咽活动、无触痛、双上极可闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清。心界不大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无触痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音活跃。手颤（+）。双下肢胫前黏液水肿。

思维提示

体格检查示甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，未及结节肿块，无触痛，双下肢胫前黏液性水肿，无突眼，手颤（+）。体检结果支持甲亢诊断，病因首先考虑为Graves病，基本除外甲状腺炎可能。待行甲状腺抗体检测进一步明确。患者无肝大，肝胆腹部查体未见明显异常。进一步安排辅助检查明确肝损害病因，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．TGAb、TMAb、TRAb抗体检测 进一步证实Graves病诊断。

2．肝炎病毒检查、自身免疫性肝炎抗体检测、风湿免疫全项检测 明确肝损害病因。

3．腹部影像学检查 协助明确肝损害病因。

4．必要时肝脏活检检查。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）TG-Ab 80.176%（++），TM-Ab 63.859%（++），TRAb 0.74（－），TSI 0.84（－）。

（2）肝炎全项均阴性，自身免疫性肝病系列阴性，风湿免疫全项未见异常。

（3）腹部B超：肝实质颗粒增粗。腹部CT检查：胆囊较小，壁略增厚，不除外慢性胆囊炎。

思维提示

检查结果提示：①从甲状腺抗体分析，首先考虑桥本甲状腺炎可能。②肝炎病毒全项阴性，除外病毒性肝炎可能；③自身免疫性肝炎全项指标均阴性。辅助检查仍无明显肝损害病因提示。考虑甲亢合并肝损害，对于甲亢合并肝损害的病因目前尚不完全清楚，主要推测与以下因素有关：①甲状腺激素对肝脏代谢的影响。②甲亢时合并自身免疫性肝损害。③甲亢对心功能的影响和高代谢状态造成肝细胞相对的缺血缺氧改变，导致肝损害。但目前尚无足够证据表明甲状腺激素可对肝脏产生直接的损害作用。

五、治疗方案

（一）方案

以甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注为主要治疗。

（二）理由

对甲亢自身免疫性病因认识的基础上，我科曾开展一系列研究，包括肝活检、肌肉活检、皮肤活检等，均表明其自身免疫性损害是全身性、系统性的，而甲亢只是这一系统性损害的局部表现。基于这样的认识，当时考虑患者的肝脏损害主要与自身免疫因素有关。由此制定了治疗方案。

六、治疗效果

经甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注1天后复查肝功即好转，疗效确切，将甲泼尼龙加量为80mg每日静滴，治疗3天后，复查肝功：ALT 641U/L↑，AST 171U/L↑，TBIL 55.3μmol/L↑，DBIL 31.8μmol/L。肝功得到了明显改善，继以甲泼尼龙40mg静滴共约3周后，患者肝功完全恢复正常，同时甲状腺功能也得到了改善。肝功正常后加用少量抗甲状腺药甲巯咪唑（他巴唑）10mg/d，2周后甲状腺功能接近正常。患者临床症状缓解，激素改为口服泼尼松（强的松）出院。

七、对本病例的思考

1．从自身免疫入手，病因治疗

甲泼尼龙治疗针对自身免疫病因，因此收到事半功倍的效果，在肝功好转的同时甲状腺功能也得到了明显的缓解。

2．整体观的重要性

这个病例之所以能够抢救成功，主要是跳出了器官医学的局限，不仅没有把眼睛只盯在甲状腺，而且站得更高，把人作为一个整体来考虑，权衡利弊，摆脱传统思路，将甲亢作为甲状腺病变和肝脏病变放在一起考虑，两者都是整体的一部分，可以用自身免疫解释，这是符合整体观的。而疗效也恰恰表明这种思路的正确性。现在的临床工作分科越来越细，越来越专业化，当我们在临床工作中，遇到难以解决和难以解释的问题时，别忘了跳出器官医学思路的局限性，从整体出发来思考。

（苏文凌）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：272-275
    出版：人民卫生出版社