患者男性，59岁，于2008年2月13日入院。

一、主诉

心悸、手抖、消瘦、乏力4个月，双下肢水肿3个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者有心悸、手抖、消瘦、乏力症状，按常见病优先考虑的原则应将甲状腺功能亢进症放在首位。因此，问诊目的主要围绕甲亢发病的主要症状及特点、伴随症状等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合甲亢表现的证据。患者的水肿症状应针对引起水肿的常见原因如心、肝、肾等功能异常展开。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前有无情绪激动的诱因

剧烈的情绪波动常为甲亢发作的诱因。

2．有无高代谢症候群

甲亢的高代谢症候群包括烦热、多汗，常有低热，基础代谢率增高，食欲明显增加，乏力、消瘦等。

3．有无神经系统症状

甲亢患者常伴有神经系统症状如易激动，精神过敏，舌和双手平举向前伸出时有细震颤，多言多动，失眠，焦虑，烦躁，猜疑，思想难集中，有时有幻觉，甚至亚躁狂症，腱反射活跃。对中老年患者也可有表现淡漠、嗜睡、抑郁、无精神，面容早老而憔悴、发呆。

4．心血管系统的症状

甲亢患者可有心悸、气短，窦性心动过速，安静状态下心率仍快等心血管系统表现。

5．消化系统症状

过多甲状腺素可兴奋肠蠕动而致大便次数增加，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪泻。

（三）问诊结果及思维提示

患者为退休工人，入院前4个月无明显诱因出现全身乏力，伴消瘦，体重较前下降约10kg，同时伴双手颤抖、心悸、怕热、多汗，无明显性格和情绪改变，饮食无明显增多，间断食欲不振，大便次数无明显增多，无稀便、腹痛、腹泻，间断有大便干结。入院前3个月，无明显诱因出现双下肢及颜面水肿，以眼睑和左下肢为著，为非指凹性。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往体健，否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。否认甲亢、糖尿病及自身免疫性疾病病史。本次发病无明显诱因出现高代谢症候群及心悸、手抖、消瘦、乏力症状，符合甲状腺功能亢进症的特点。应在体格检查时重点注意颈部的体征以及是否合并有突眼及胫前黏液水肿。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者甲状腺功能亢进症的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意颈部体征。同时，对于眼部、神经系统、肌肉和皮肤等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.7℃，R 19次/分，P 106次/分，BP 140/70mmHg。发育正常，营养中等，意识清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜未见黄染和出血点，右胫前皮肤可见大片咖啡色色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑轻度水肿，无突眼。口唇无发绀。有多颗龋齿、义齿。唇红，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音。胸廓对称，心率106次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性。外生殖器无明显异常，双侧睾丸对称，无异常增大，质松软。双下肢胫前轻度黏液性水肿，双侧足背动脉搏动稍弱，右足 趾甲粗厚。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑甲亢的思路相吻合。心率偏快，脉压较大，甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音，双下肢胫前轻度黏液性水肿。进一步实验室和影像学检查的主要目的是鉴别甲状腺病变的性质。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、电解质和肝功能

明确有无白细胞减少、电解质紊乱和肝功能损害。

2．甲状腺功能全项

明确有无甲亢，及是否有抗甲状腺抗体阳性，提示是否有自身免疫原因引起的甲亢。

3．肾上腺和性腺轴检查

明确另外两个内分泌轴受累情况。

4．甲状腺B超检查

评价有无甲状腺肿大。

5．OGTT

明确糖耐量异常。

6．24小时尿蛋白、糖检测

明确是否合并肾小管损害。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 3.48×109/L↓，其中N 36.5%，L 55.2%↑，余正常；肝功能TP 59g/L，ALB 36g/L，GLO 23g/L↓，ALT 65U/L↑，AST 52U/L↑，余均正常。

（2）甲状腺功能：FT340.06 pmol/L↑，FT470.0pmol/L↑，sTSH＜0.19mU/L↓，甲状腺抗体均阴性。

（3）肾上腺轴正常，而性腺轴性腺六项示雌二醇84.5 pg/ml↑，孕酮2.98 ng/dl↑，睾酮＞1500ng/dl↑。

（4）甲状腺B超检查示：甲状腺轻度肿大。

（5）OGTT示：糖耐量减低。

（6）24小时尿糖28.5g↑，24小时尿蛋白正常。

思维提示

重要的检查结果有四项：①血常规示白细胞减低，肝功能示肝脏受损；②甲状腺功能示FT3、FT4增高，TSH降低；③性激素全项检查示睾酮明显高于正常；④24小时尿糖高于正常。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持甲亢的诊断，同时伴白细胞减少、肝功能损害、睾酮异常增高和肾性糖尿。进一步需鉴别肝损害的原因，除外病毒性肝炎和自身免疫性肝炎。

五、治疗方案及理由

1．方案

甲泼尼龙40mg，静脉滴注，每天1次。

2．理由

甲亢不单纯是针对甲状腺本身的器官特异性疾病，而是一个涉及全身性的疾病，多有免疫因素造成。因此，治疗不能只针对甲状腺，而应针对病因，从疾病的源头治疗免疫异常，缓解下游的各种病变。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：治疗1个月后，患者甲状腺功能、血常规和肝功能恢复正常；肾性糖尿明显减轻，24小时尿糖11.2g；睾酮水平明显下降，为340ng/dl，仍高于正常。改为口服泼尼松5mg，一日3次，带药出院。

思维提示

从免疫的角度来认识和治疗甲亢，而不是只依赖抗甲状腺药物，避免了白细胞减少及肝功能损伤的进一步加剧，对患者来说安全而有效。从思维角度考虑，我们的治疗摆脱了传统头痛医头，脚痛医脚的僵化思维，提高了对疾病认识的高度。

七、对本病例的思考

1．甲状腺功能亢进症是临床上常见的一种内分泌疾病，是甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。其病因主要由Graves病（格雷夫斯病）所致，与自身免疫密切相关。多年来对甲亢的研究主要针对甲状腺病变本身，认为其是一种器官特异性疾病，而对其他器官考虑较少。但是越来越多的研究发现其是一个全身性疾病，涉及血液、肝脏、眼睛、胃、心脏、肾脏、肌肉、皮肤、生殖等器官和系统。甲亢常可合并粒细胞减少、肝功能损害、萎缩性胃炎、肾小管损害、肌无力、干燥综合征、血管炎、胫前黏液性水肿、皮肤色素沉着和性激素异常等［1］。

2．该患者有甲亢伴肝功能损害、粒细胞减少、肾性糖尿和血睾酮异常增高，说明其疾病已涉及全身多个器官和系统，甲亢可能只是疾病的一部分，而并非仅有高T3导致的高代谢征候群［2］。其中甲亢肝功能损害、粒细胞减少在临床较为常见，而肾性糖尿的原因是肾小管重吸收功能受损，葡萄糖转运缺陷，在血糖正常的情况下出现糖尿。一般来说，男性甲亢患者可能会有性激素结合球蛋白（SHBG）明显升高，而睾酮代谢清除率下降，导致睾酮轻度升高。雌二醇为类固醇激素，是生物活性最强的雌激素，在男性主要是由睾丸及肾上腺皮质网状带合成，当发生甲亢时，由于雄激素升高，在外周组织向雌二醇的代谢转化率升高，同时雌二醇代谢清除率下降，雌二醇也常会升高 ［3～5］。而SHBG升高是造成高雄激素的主要原因，其病因仍可能与免疫密切相关。该患者有睾酮和雌二醇增高，但睾酮异常升高实属罕见。尽管其血清睾酮水平很高，但总的睾酮游离指数下降，睾酮并无生物学效应，故其性功能仍呈减退状态。

3．通过对既往甲亢患者的一系列器官和组织活检及免疫学检查发现，甲亢患者存在着多器官和系统的免疫学损伤，包括肝脏、胃、肾脏、肌肉等。这也为揭示甲亢的发病机制提供了有力的证据，即自身免疫机制造成多器官受累。这些受累器官的不同组合可使患者具有各种各样的临床表现，可能为一种抗体所致，也可能与血清中的未知抗体有关，同时也可能与易感基因的多态性有关［6］。该患者的多器官免疫损伤，在临床表现为肝功能损害、粒细胞减少、肾性糖尿和血清睾酮增高。因此，糖皮质激素治疗就成为该患者的首选，而不是抗甲状腺药物。糖皮质激素可以有效地阻止抗体对相关器官的损害，并避免了应用抗甲状腺药物所致的危险的不良反应，如肝损害和粒细胞减少的加剧。通过治疗，患者也取得了较为理想的疗效：甲亢、肝功能损害和粒细胞减少都得到了缓解，肾小管的重吸收功能也得到了部分恢复。因此，有必要加强对甲亢的免疫抑制治疗。

参 考 文 献

［1］邱明才. 甲状腺功能亢进症治疗的反思［J］. 中华医学杂志，2002，82（3）:841-842.

［2］ 邱明才. 应加强对Graves 病甲状腺功能亢进症免疫抑制治疗理念的更新［J］. 天津医药，2008，36（5）:393-395.

［3］ Meikle AW. The interrelationships between thyroid dysfunction and hypogonadism in men and boys ［J］. Thyroid，2004，14 Suppl 1: S17-25.

［4］ Mogulkoc R，Baltaci AK. The effect of intraperitoneal melatonin supplementation on the release of thyroid hormones and testosterone in rats with hyperthyroid ［J］. Neuro Endocrinol Lett，2003，24（5）:345-347.

［5］ 王文龙，许文静，高英玉，等. 男性甲亢患者血清性激素水平检测分析［J］. 中国误诊学杂志，2007，7（20）:4758-4759.

［6］ 中华医学会北京分会内分泌专业委员会. 糖皮质激素在甲状腺功能亢进症治疗中的地位［J］. 中华医学杂志，2003，83（11）:927-931.

（汤绍芳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：267-270
    出版：人民卫生出版社