患者男性，57岁，于2011年8月29日入院。

一、主诉

高血糖10年，左下肢放射痛1月余，加重10天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年男性，本次入院主因左下肢放射痛。问诊主要围绕着下肢放射痛发生的原因。一般临床出现下肢放射痛主要考虑血管、神经及腰椎引起。按常见病、多发病原则主要考虑血管炎症或阻塞至下肢血液循环障碍引起疼痛，腰椎间盘突出或椎管狭窄压迫神经引起放射痛，还有疾病如炎症、肿瘤或糖尿病损伤神经。因此，问诊目的主要围绕着下肢疼痛的原因、发病时主要症状及特点、伴随症状等展开。

（二）问诊主要内容及目的

1．疼痛的起始部位在哪里，是否对称，疼痛性质如何

腰椎和血管引起疼痛多为单支病变，腰椎间盘突出或椎管狭窄90%以上的患者有腰痛症状，其疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部，以持久性的钝痛最为常见。动脉硬化闭塞症绝大多数发生在下肢，疼痛常呈节段性。下肢静脉血栓为局部持续性疼痛。糖尿病周围神经病变呈对称性疼痛和感觉异常痛，呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。

2．疼痛时与活动的关系

下肢静脉血栓站立时症状加重；腰椎间盘突出或椎管狭窄平卧位时疼痛可减轻，站立位及坐位时，这种疼痛可以加重；糖尿病周围神经病变活动后疼痛有所缓解。

3．疼痛诱因

疼痛发作时是否负重，既往是否有静脉曲张或下肢静脉血栓形成，有无糖尿病，患病年数，平素血糖控制情况。

4．有无腹泻，便秘、失眠等自主神经紊乱

糖尿病周围神经病变可致自主神经病变，有腹泻，便秘、失眠等自主神经紊乱症状；腰椎间盘突出有马尾症状表现，为会阴部麻木刺痛、排尿无力、排便失禁等。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者1月余前无明显诱因出现左下肢放射痛，自左臀部放射至左足背部，在弯腰活动或劳累时出现，平卧休息后可缓解，无双下肢麻木、无力，无二便费力。10天前，无明显原因自觉左下肢放射痛较前明显加重，遂在当地医院行腰椎磁共振成像检查后诊断腰椎间盘突出症，给予止痛及按摩等治疗，症状无明显缓解，遂于今日就诊于我院骨科。诊断：腰椎间盘突出症，建议住院手术治疗。否认高血压、心脏病史，患有“糖尿病”10年，注射胰岛素治疗，血糖控制平稳。

思维提示

通过问诊可知患者既往糖尿病10年，自诉血糖控制平稳。起病突然，沿坐骨神经走行，放射痛，常规治疗效果不佳，行腰椎MRI示腰椎间盘突出，收住骨科拟行手术治疗。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的

收住骨科后因诊断为腰椎间盘突出症，查体以骨科专科检查为主。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：神清，步入病房。脊柱生理弯曲存在，腰4～1棘突压痛、叩痛（+），双侧骶1神经根支配区皮肤针刺觉减退，双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、背伸肌、腓肠肌肌力5级，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（－）。双侧巴氏征（－）。左侧直腿抬高45°，加强试验阳性，右侧直腿抬高90°，鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩有力。双上肢肌力、感觉正常。

思维提示

体格检查结果支持腰椎间盘突出症，但患者糖尿病10年，存在双下肢麻木，不能排除糖尿病周围神经病变，故需明确诊断则需影像学及肌电图检查的结果。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、生化检查

评价病情。

2．下肢肌电图

鉴别诊断。

3．腰椎MRI

明确病因。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

1．血常规、生化、凝血

未见明显异常。

2．心电图示

窦性心律，房性期前收缩。

3．胸片

未见明显异常。

4．腰椎正侧位平片示

腰椎诸骨轻度骨质疏松及骨质增生，L3～4及以下椎间隙轻度狭窄。

5．腰椎MRI示

腰3～4、腰4～5、腰5～骶1椎间盘在T2加权相上信号明显降低，腰3～4椎间隙狭窄，腰4～5椎间盘轻度向后突出，硬膜囊轻度受压。腰5～骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

6．肌电图示

多发性周围神经损害（运动，感觉纤维轻度受累）。

思维提示

骨科原拟第二日行手术治疗，临时做了肌电图，结果回报后，认为腰5～骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊及右侧神经根受压，而患者表现的是左下肢放射痛，体征与影像学检查不符，结合肌电图方考虑左下肢疼痛为糖尿病周围神经病变所致，请我科会诊后转入我科。随机血糖17.3mmol/L，转入当天早晨空腹血糖11.9mmol/L，餐后血糖15.3mmol/L，糖尿病周围神经病变是由于长期慢性高血糖致营养神经的血管缺血、缺氧致周围神经损害，故此次治疗以降低血糖为主，给予胰岛素泵持续皮下注射治疗，并给予改善微循环治疗。全面评估以便进行下一步治疗。查双下肢动脉B超示：右侧股总动脉分叉处后壁见1.31cm×0.36cm扁平状、均质回声斑块，管腔无狭窄。冠脉64排CT示：右冠脉近中段可见偏心性混合斑块形成，以软斑块为主，局部管腔狭窄约60%。前降支起始段可见钙化斑块，管腔轻度狭窄，近段可见偏心性软斑块形成，管腔狭窄约70%。中间支起始段可见偏心性软斑块，管腔狭窄约50%。第一对角支可见弥漫粥样斑块，局部管腔狭窄约50%。旋支多节段管腔充盈缺损，提示管腔闭塞。评估患者无下肢动脉血栓形成。血沉快且补体低。

五、治疗方案及理由

（一）方案

治疗初期甲钴胺肌内注射，并同时给予维生素D3注射，加用骨化三醇提高免疫力；同时给予冰片加芒硝混合外敷，好转几日后疼痛仍剧烈。给予前列地尔加强改善微循环治疗，及盐酸沙格雷治疗，上述治疗效果均不明显。只好请骨科局部封闭治疗并小剂量脱水减轻局部神经水肿，封闭后1小时患者感左下肢疼痛立刻缓解，效果明显。但仅持续两日患者突然再次出现左下肢疼痛，程度较前明显加重，无法忍受。最后给予甲泼尼龙40mg静滴两周抑制免疫反应。2周后改为泼尼松口服。

（二）理由

由于自身免疫影响到周围神经致神经水肿压迫引起疼痛，故给予免疫抑制剂。本计划给患者做左腓神经活检，因患者拒绝而放弃。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：给予甲泼尼龙静滴三天后患者感下肢疼痛明显减轻，静滴1周后疼痛明显缓解，待调整为泼尼松继续口服后已无疼痛。

思维提示

患者的治疗应针对病因，并要尽量去除诱发该病发作的各种诱发因素。糖尿病就是一种自身免疫性疾病，可以累及人体的多种器官，神经系统也不例外。

七、对本病例的思考

1．糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往提示运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。美国北卡罗莱纳大学曾做过糖尿病患者的腓神经活检并做了组织学和免疫组化的研究，证实神经病变也是一种免疫损伤的结果。本病例单侧病变为主，容易与腰椎间盘突出混淆。

2．在治疗过程中得到警示，糖尿病患者心血管病变不可忽视，该患者既往无任何心前区不适症状、无胸痛、胸闷，今年8月份行全身评估时行冠脉64排CT发现：右冠脉近中段可见偏心性混合斑块形成，以软斑块为主，局部管腔狭窄约60%。前降支起始段可见钙化斑块，管腔轻度狭窄，近段可见偏心性软斑块形成，管腔狭窄约70%。中间支起始段可见偏心性软斑块，管腔狭窄约50%。第一对角支可见弥漫粥样斑块，局部管腔狭窄约50%。旋支多节段管腔充盈缺损，示管腔闭塞。存在三支病变的高危因素，在第一天输甲泼尼龙后突然出现胸痛、胸闷、气短，测血压150/70mmHg，心电图示心动过速，胸导ST段轻度压低，给予硝酸甘油舌下含服10分钟后症状缓解。考虑与使用激素引起心动过速致心肌缺血有关，次日后激素缓慢滴注未再出现上述症状。得到提示：在糖尿病患者使用激素时一定需缓慢滴注。

3．在治疗上要寻求根源，常规糖尿病周围神经病变治疗以营养神经为主，忽略了疾病的真正作用机制，结果是患者疼痛始终不能缓解。本病例考虑糖尿病本身就是一种自身免疫性疾病，可以损害多种器官，包括血管和神经组织，故治疗针对免疫损伤给予免疫抑制剂甲泼尼龙，可修复神经细胞表面的免疫损伤，从根本上缓解了患者的症状。

（吴庆秋）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：325-328
    出版：人民卫生出版社