患者男性，48岁，于2008年7月8日入院。

一、主诉

尿糖阳性半个月。

二、询问病史

（一）诊断思路及问诊目的

患者中年男性，新近发现尿糖阳性，但患者血糖正常，且无多饮、多尿、多食、消瘦症状，故可除外糖尿病，考虑肾性糖尿。肾性糖尿是肾小管性疾病，分为先天和后天获得两种。前者无须治疗，因为对人体无大伤害，而后者则需要搞清楚病因，根据病因采取恰当的治疗方法。因此，问诊目的主要围绕肾小管疾病的病因、发病时主要症状及特点、伴随症状、既往是否有重金属接触史或曾服损害肾脏的食物/药物，有无其他反映肾小管功能的化验异常等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现。

（二）主要内容及目的

1．是否有重金属接触史或曾服损害肾脏的食物、药物史

肾小管性疾病患者常有一定的诱发因素，感染，铅、汞等重金属或食用棉籽油或过期四环素可导致肾小管损伤。

2．是否伴有胸闷、心悸、乏力、抽搐或骨痛

如伴随上述症状常提示可能有低血钾、低血钙、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱。

3．有自身免疫性疾病的相关症状

如伴有口干、眼干或皮肤红斑、肝功异常等情况，应考虑合并干燥综合征或系统性红斑狼疮等引起肾小管损害的可能。

4．是否有其他反映肾小管功能的化验异常

如有高尿磷、高尿钾、高尿钙、尿氨基酸增加和尿酸化功能障碍等情况，应进一步分析除肾性糖尿外是否合并其他肾小管疾病如范科尼综合征、肾小管酸中毒等。

5．何种疾病，是否有自身免疫性疾病或泌尿系统感染史

自身免疫性肾小管损伤是肾小管性疾病的重要原因之一，要注意某些自身免疫性疾病如干燥综合征或系统性红斑狼疮常引起肾小管功能障碍。反复泌尿系感染亦可引起肾间质小管性炎症损害，导致肾性糖尿、肾小管酸中毒、范科尼综合征等。

6．何种职业

某些职业可接触有毒化学物品或放射性物质而引起肾小管损伤。

（三）问诊结果及思维提示

患者为办公室职员，无有毒化学物品或放射性物质接触史。既往抑郁症病史9年，间断中药（具体成分不详）治疗，无其他疾病史。本次发病前无明确诱因，因半月前尿痛、尿频、尿不净就诊，查尿常规时发现尿糖（++），尿蛋白（+++），白细胞（+）。予抗感染治疗7日后复查尿常规示尿糖（++），尿蛋白（+++），白细胞（－），同时测血糖示5.2mmol/L。患者尿有泡沫和明显异味，无口干多饮、多尿、多食、消瘦，无胸闷、心悸、乏力，无抽搐和骨关节疼痛，为进一步诊治收入院。

思维提示

通过问诊明确，患者既往无重金属接触史，无泌尿系感染史，但曾服不明中药治疗抑郁症，故不能除外中药损伤肾小管的可能，已经证实一些中药，如关木通可导致尿毒症。本次发病表现为尿痛、尿频、尿不净的尿路感染症状，尿常规发现大量尿糖和尿蛋白伴白细胞阳性，予抗感染治疗后尿白细胞转阴，但仍有大量尿糖和尿蛋白，同时血糖正常，无多饮、多尿、多食、消瘦，可除外糖尿病，应考虑肾性糖尿。患者尿蛋白强阳性，考虑可能合并有肾小球性损害。在体格检查时重点注意肾区叩诊是否疼痛，输尿管点是否有压痛，并通过实验室检查和影像学检查寻找肾脏包括肾小管和肾小球损伤的证据。尿有泡沫和明显异味是大量尿糖和尿蛋白所致，尿糖和尿蛋白是细菌生长的良好培养基，故在此基础上易合并泌尿系感染。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者肾小管和肾小球均有受累的可能性最大。因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意腹部肾区和膀胱区的体征，尤其是压痛和叩击痛。同时，为明确是否合并肾小管性软骨病，对躯干和四肢骨的外形、骨和关节的压痛和叩击痛等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.6℃，P 65次/分，R 17次/分，BP 130/80mmHg，BMI 24.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位。全身皮肤黏膜未见出血点和皮疹。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染。胸廓无畸形，肋骨无压痛。心肺检查未见异常。全腹无压痛、肾区无叩击痛。脊柱无畸形，棘突无压痛和叩击痛。四肢无畸形，肌力5级。双下肢无水肿。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑肾小管性疾病的思路相吻合。头颅、胸廓、脊柱四肢无畸形，肋骨无压痛，棘突无压痛和叩击痛不支持合并软骨病。全身皮肤黏膜未见出血点和皮疹，不提示有自身免疫性疾病的皮肤表现。巩膜无黄染，眼睑和下肢无水肿，输尿管点无压痛，肾区无叩击痛，不支持肝损害和泌尿系感染。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确肾小管具体的功能障碍及其病因，有无并发症，明确诊断并判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、肝功能，血沉、风湿免疫全项检查

明确病因，是否合并自身免疫性疾病。

2．血电解质和肾功能，血气分析，尿酸化功能，24小时尿电解质、尿蛋白、尿糖、尿氨基酸和尿尿酸

进一步明确肾小管具体的功能障碍，评价病情，明确诊断。

3．糖化血红蛋白和糖耐量试验加尿糖定性

进一步除外糖尿病。

4．血甲状旁腺激素（PTH），腰椎、骨盆和双手X线片，骨密度

明确是否并发软骨病和继发性甲旁亢。

5．肾组织活检

明确病因并了解病变程度。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规、肝肾功能，血沉、风湿免疫全项：正常范围。

（2）动脉血气分析（未吸氧）和尿酸化功能：正常范围。血电解质：Na 139mmol/L，K 3.5mmol/L，Ca 2.12mmol/L，P 0.34mmol/L。尿电解质：Na 95mmol/24h，K 47mmol/24h，Ca 312mg/24h，P 716mg/24h。尿蛋白837mg/24h，尿糖14g/24h，尿甘氨酸、丙氨酸、谷氨酸、丝氨酸、胱氨酸等均明显升高，尿酸正常。

（3）糖化血红蛋白：正常范围。糖耐量试验加尿糖定性：血糖正常时尿糖阳性。

（4）血PTH：17.6pmol/L（1.1～7.3）。

（5）骨X线（图56-1～图56-3）和骨密度：股骨颈骨密度减低，椎体及四肢骨密度正常。

（6）肾组织活检：肾穿刺组织可见25个肾小球，其中1个缺血性硬化，肾小球毛细血管襻体积肥大，肾囊腔狭窄，系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生伴少量嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，小灶状萎缩，多灶状刷状缘脱落，细胞扁平，管腔扩张。肾间质水肿，灶状淋巴、单核细胞浸润。免疫荧光：IgG（±）、FRA（++），沿肾小球沉积，IgA、IgM、C3及C1q为阴性（文末彩图56-4～彩图56-6）。印象：符合肾小管间质病变伴肾小球肥大症，建议进一步检查。

腰椎X线片

骨盆X线片

双手X线片

思维提示

重要的检查结果有三项：①低血磷，低血钙，低血钾，正常血糖；尿磷相对增高，高尿钙，尿钾相对增高，高尿糖，氨基酸尿，尿蛋白增高；②血PTH升高，骨密度下降，X线片示腰1椎体略显楔形，骨盆骨质疏松，双手近节指骨骨质密度增高伴骨膜下成骨；③肾组织活检符合肾小管间质病变伴肾小球肥大症，免疫荧光示IgG（±）、FRA（++），沿肾小球沉积。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持自身免疫性肾小管损伤——范科尼综合征（Fanconi syndrome，FS）继发甲旁亢的诊断。进一步的处理应是立即选择合适的免疫抑制剂和纠酸补钙等对症治疗，其目的有二：①抑制自身免疫性肾小管损伤；②通过补钙和活性维生素D等对症治疗，防治并发症和骨破坏。

五、治疗方案及理由

1．方案

甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注，2周后改为泼尼松10mg，每日3次；骨化三醇0.5μg，每日2次；碳酸钙D3片 600mg，每日1次。

2．理由

通过肾组织病理证实肾小管病变，肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润和免疫球蛋白沿肾小球沉积，支持自身免疫反应是造成肾损伤的病因。因此，给予甲泼尼龙抑制自身免疫反应治疗病因。患者低血钙继发甲旁亢，给予活性维生素D和钙片补钙并抑制PTH的分泌。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述治疗2周后，复查实验室检查结果：①血电解质：Na 145mmol/L，K 3.65mmol/L，Ca 2.23mmol/L，P 1.29mmol/L。②尿电解质：Na 158mmol/24h，K 50mmol/24h，Ca 482mg/24h，P 836mg/24h。③尿蛋白198mg/24h，尿糖3.96g/24h。④血PTH：5.1pmol/L。

思维提示

患者初诊为范科尼综合征继发甲旁亢，应该考虑两个问题:①如何针对病因治疗？②如何判断治疗有效？根据患者的肾组织病理和免疫荧光检查，提示自身免疫性肾小管损伤，应给予免疫抑制剂治疗。甲泼尼龙治疗后血磷明显上升而尿磷无明显增加，尿蛋白和尿糖明显减少；活性维生素D和钙片治疗后血钙上升同时血PTH下降，说明治疗有效。

七、对本病例的思考

1．关于范科尼综合征

范科尼综合征是一种近端肾小管非选择性功能缺陷性疾病，主要临床表现为肾近曲小管对多种物质重吸收障碍而引起的葡萄糖尿、全氨基酸尿、不同程度的磷酸盐尿、碳酸氢盐尿和尿酸等有机酸尿。亦可同时累及近端和远端肾小管，伴有肾小管性蛋白尿和电解质过多丢失，如高氯性代谢性酸中毒、低血钾、高尿钙和骨代谢异常等。因该病发生相对少见，患者并没有在发病初就表现出全部的临床特征，故保持对本病的警惕性是十分重要的。

2．寻找病因的重要性

范科尼综合征成人发病多为获得性肾小管缺陷所致，目前认为与自身免疫因素有关。本例患者虽未发现明确的结缔组织病，但肾活检亦提示自身免疫性肾小管间质损害，找到病因，针对病因治疗为本，辅以对症治疗，标本兼治才能收到良好的疗效。

3．开拓性的检查和治疗

传统的范科尼综合征治疗只是对症治疗，不能从根本上治愈疾病。本病例在肾病理和免疫组化的证据支持下，创新性地采用免疫抑制治疗，在未补中性磷的情况下血磷大幅升高至正常，尿糖和尿蛋白明显下降，取得了良好的疗效。临床实践中活组织检查是许多疾病诊断的金标准，而创新性治疗是医学发展的重要推动力，合理创新，勇于实践，是我们从本病例中获得的宝贵启迪。

（袁梦华）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：334-338
出版：人民卫生出版社