患者女性，48岁，于2010年12月22日入院。

一、主诉

间断手足麻木、抽搐2年。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中年女性，间断性手足麻木、抽搐2年，临床应首先考虑内科疾病如电解质紊乱，常见于低钾血症、低钙血症等。患者发作时具有严重的低钾血症，且经口服补钾效果不佳。低钾血症的原因多种，常见的有原发性醛固酮增多症、肾素瘤、皮质醇增多症、肾小管酸中毒、范科尼综合征、格雷夫斯病、巴特综合征。该患者在低钾血症的同时，具有代谢性碱中毒，故肾小管酸中毒，范科尼综合征可排除。问诊目的主要围绕低钾血症是否合并其他的症状，发病的主要症状及特点，伴随症状，以寻找疾病的病因。患者发作时同时具有轻度低钙血症，考虑低钙血症为低钾碱中毒所致，但需排除其他引起低钙血症的病因如活性维生素D不足，甲状旁腺功能减退症等。

（二）问诊的主要内容及目的

1．发作之前有无诱因，发作的时间，是否为持续性，单纯口服补钾是否有效

发作之前有无腹泻等原因引起钾摄入不足。格雷夫斯病低钾血症发作之前常有劳累、进食大量甜食的诱因。格雷夫斯病和低钾性周期性瘫痪多表现为阵发性。格雷夫斯病引起的低钾血症多发生在清晨，且多发生在青年男性。干燥综合征、肾小管酸中毒、范科尼综合征、失钾性肾病、原发性醛固酮增多症、肾素瘤、巴特综合征，Liddle综合征患者多表现为持续性低钾，口服补钾效果不佳。

2．患者有无头痛，头晕等高血压的临床表现，有无怕热、多汗、心悸、消瘦等甲状腺功能亢进症的表现，有无肌肉疼痛，有无口干、眼干、牙齿片状脱落，腮腺肿大，骨关节疼痛和骨畸形等表现

格雷夫斯病、原发性醛固酮增多症、肾素瘤和Liddle综合征均有高血压，可以有头痛，头晕等临床表现。格雷夫斯病的高血压特点是收缩压升高，舒张压下降，脉压增加。若患者具有怕热、多汗、消瘦、心悸等则为甲状腺功能亢进症的重要依据。格雷夫斯病引起的低钾发作前常有肌肉的疼痛，尤其是近肢带肌。骨关节疼痛和骨畸形支持肾小管酸中毒的诊断，若患者同时具有口干、眼干、牙齿片状脱落，腮腺肿大则进一步支持干燥综合征的诊断。

3．有无特殊的服药史，既往病史

长期高血压患者可能服用一些利尿剂（如氢氯噻嗪）而引起低钾血症。一些患者长期服用含有甘草成分的中药亦可导致低钾血症。长期的胃肠道疾病可导致维生素D及钙摄入不足而导致低钾血症。严重的肝肾疾病可影响维生素D的羟化而引起活性维生素D不足。甲状腺局部的放射线接触史可导致甲状旁腺功能减退而引起低钙血症。

4．是否具有家族史

甲状腺疾病，Liddle综合征家族遗传的情况多见。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者中年女性，既往枕骨骨瘤切除史17年。腰椎间盘突出症10年。双侧扁桃体切除术9年。否认高血压、糖尿病史；否认重金属及特殊药物等接触史。父母均患高血压，有两妹一弟均体健。无其他家族遗传病史。2年前“上呼吸道感染”后出现手足麻木，抽搐伴乏力，无意识障碍、二便失禁；无呼吸及吞咽困难。就诊于当地医院，当时体格检查血压为140/80mmHg，血钾1.63mmol/L，血钙2.0mmol/L，血Mg 0.34mmol/L，血气示“代谢性碱中毒”，口服补钾效果不佳，考虑为“巴特综合征”。给予吲哚美辛25mg，1天1次，美托洛尔12.5mg，1天2次，螺内酯40mg，1天2次，氯化钾缓释片2.0g，1天3次，治疗后，患者症状较前改善，血钾维持在3～4mmol/L之间。患者仍间断乏力，偶有双下肢水肿。无视物模糊，无心悸、气短，无多尿及夜尿增多，无骨痛及骨畸形。2个月前患者擅自停用上述药物，改服中药汤剂治疗。二十天前查血钾2.72mmol/L，未予重视。入院前2天肾上腺CT示“右肾上腺内肢小结节影，考虑微小腺瘤”。为进一步明确诊断收入我科。患者自发病以来，食欲稍差，体重减轻5kg。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往无肝、肾和消化系统疾病，无重金属、药物等物质接触史。无家族史。病史2年，间断手足麻木、抽搐2年。发作时检查低钾血症，代谢性碱中毒。因此可排除肾小管酸中毒，干燥综合征、范科尼综合征。患者的低钾血症为持续性，可排除格雷夫斯病和低钾性周期性瘫痪。患者院外发现血压正常，不支持同时具有高血压的疾病如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、Liddle综合征等。但体格检查中仍应注意血压。患者轻度低血钙，而无肝、肾和消化系统疾病不支持钙摄入不足及维生素D摄入不足及羟化障碍而引起的低血钙，但体格检查中仍需重视患者有无骨软化的体征如肋骨压痛，骨畸形等。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者低钾血症为巴特综合征的可能性大，在对患者进行系统全面的检查同时，应注意患者的血压，排除具有高血压的引起低钾血症的疾病。另外需注意患者有无骨软化的体征以明确低钙血症的原因。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 138/85mmHg。神清，语利，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，出血点及皮疹。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眉毛无稀疏，眼睑无水肿，眼球活动自如。颈软，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR 76次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。轻度膝外翻。脊柱、四肢无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

患者血压正常，可排除具有高血压的引起低钾血症的疾病如原发性醛固酮增多症，肾素瘤，Liddle综合征，皮质醇增多症。结合病史及体格检查，患者持续性低钾血症，碱中毒，正常血压，初步考虑巴特综合征。进一步的实验室检查明确有无高肾素，肾活检有无肾小球球旁器的增生等。

四、实验室和影像学检查结果

（一）初步检查内容及目的

1．血、尿电解质，血气分析 进一步明确患者是否存在着低钾血症，代谢性碱中毒。同时有无低血镁、低尿钙。患者院外具有低钙血症，进一步明确有无低钙血症，同时有无高血磷。

2．卧立位RAAS检查 明确血浆肾素活性的高低及有无原发性醛固酮增多症可能。

3．血ACTH、Cor，24小时尿Cor，肾上腺CT 患者院外CT提示右肾上腺内肢小结节影，除行卧立位RAAS外，明确有无皮质醇增多症。

4．尿酸化功能、24小时尿电解质、1，25-（OH）2D3检查，明确有无肾小管损伤。行PTH检查，明确有无合并甲状旁腺功能减退症。骨密度及骨X线片检查，明确患者的骨量及形态，进一步明确低钙血症的原因。

5．口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验 明确是否有具有高胰岛素血症引起的低钾血症。

6．肾活检 明确有无肾小球球旁器增生。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

1．血常规 WBC 4.27×109/L，N 53%，L 39%，RBC 4.83×1012/L，HGB 140g/L，PLT 262×109/L。

2．肝功能 TP 73g/L，ALB 46g/L，ALT 34 U/L，AST 29 U/L，GGT 19 U/L，ALP 1255U/L，TBIL 18.2μmol/L。肾功能：BUN 4.3mmol/L，Cr 58 μmol/L，UA 353mmol/L。血电解质：Na 143mmol/L，K 2.72mmol/L，Ca 2.07mmol/L（2.15～2.55），P 1.58mmol/L（0.8～1.45），Cl 98mmol/L，CO2CP 33mmol/L，Mg 0.4mmol/L（0.8～1.45）。

3．24小时尿电解质 Ca 11.8m（g150～300），P 510mg，Na 207.9mmol，K 85.1mmol。24小时尿：Glu 0.33g（＜0.25g），Pro 141.9mg（＜150mg），mAlb 16.5（＜30mg）。

4．血气分析 pH 7.503，BE 8.6mmol/L，HCO-32.7mmol/L。尿酸化功能：pH 6.8mmol/

3 L，重碳酸盐4.3mmol/L（0～12.44），可滴定酸5.1mmol/L（9.57～150），铵离子17.8mmol/L（25.84～200）。

5．口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放结果：Glu（mmol/L）：0分钟6.54，30分钟9.43，60分钟13.39，120分钟7.06，180分钟4.55；Ins（mU/L）：0分钟18.24，30分钟71.55，60分钟203.13，120分钟109.0，180分钟16.53。

6．RAAS（卧 位）PRA 5.4ng/ml•h（0.05～0.79），ATⅡ157.5pg/ml（28.2～52.2），ALD 13.85ng/dl（5～17.5），RAAS（立位）：PRA 7.13ng/（ml•/h）（1.95～4.02），ATⅡ212.5ng/（ml•h）（55.3～115），ALD 17.51ng/dl（6.5～30），24小时尿ALD 1.98μg（1～8）。

7．风湿抗体+免疫全项 ANA 1∶100，核膜型，RF 22.7U/ml，余项均在正常范围之内。ESR 29mm/h。

8．肾上腺皮质功能 血ACTH 129ng/L（0～46），Cor 28.4μg/dl（5～25），24小时尿Cor 46.2μg（30～110）。甲状腺功能：FT34.79pmol/L（3.5～6.5），FT4 22.12pmol/L（11.5～23.5），TSH 2.631mU/ L（0.5～5.0）。PTH 3.8pmol/L（1.1～7.3）。25-（OH）D331.84nmol/L（47.7～144），1，25-（OH）2D3364.49pmol/L（39～193）。

9．胸片正位：双肺纹理增多。腹部B超：脂肪肝（中度），胆，胰头，体，脾未见明显异常。双肾体积略大，形态结构未见明显异常。

10．骨密度：L2～L41.733g/cm2，Z值3.6；股骨颈BMD 1.223g/cm2，Z值2.7；全身1.405g/cm2，Z值3.8。全身X线片：右前臂诸骨未见异常。胸腰椎骨质密度略显增高。双膝退行性关节病，所示双侧股骨，胫腓骨骨质密度增高。

11．肾图：双肾功能正常。肾上腺CT平扫：未见异常。

12．肾活检 肾穿刺组织可见4个肾小球，1个球性硬化，其余肾小球系膜细胞及基质轻度局灶增生，其中2个肾小球可见球旁器肥大。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，灶状萎缩，可见3处小管刷状缘脱落，细胞扁平，管腔扩张，其内充以蛋白管型。肾间质灶状淋巴，单核细胞浸润伴有纤维化，小动脉管壁增厚。

免疫荧光：IgM（+），C3（±），FRA（+），沿肾小球沉积。病理诊断：结合临床，符合巴特综合征肾脏改变。

思维提示

检查结果有低钾血症，代谢碱中毒，高血浆肾素活性；结合体格检查患者的血压正常，支持巴特综合征的诊断。患者肾病理可见肾小球球旁器增生，进一步支持巴特综合征的诊断。患者在低钾血症的同时具有低血镁、低尿钙，考虑为巴特综合征的特殊类型Gitelman综合征。患者低钙血症的同时，血磷正常，1，25-（OH）2D3不低，PTH在正常范围之内，骨密度不低，故低钙血症考虑为代谢性碱中毒所致。

五、治疗方案及理由

1．治疗方案

10%氯化钾20ml，1天3次；门冬氨酸钾镁（潘南金）3片，1天3次；螺内酯60mg，1天3次。

2．理由

临床上低钾血症需积极尽早纠正，否则可造成心律失常、心绞痛、呼吸肌麻痹等危及患者生命。

六、治疗效果

患者手足麻木好转，血钾波动在3.25～3.57mmol/L之间，血镁升至0.7mmol/L。

七、对本病例的思考

1962年，Bartter首先描述本综合征，故而得名。其临床特点为：尿钾增多、血钾降低、代谢性碱中毒、血浆肾素活性和醛固酮增高但无高血压，肾小球球旁细胞增生。男女均可患病，从胎儿时期到成年均可发病。先天性者以幼少儿多见，后天性者多为中年以上的成人。无性别、种族显著差异。目前已知该综合征分为四个亚型：出生前巴特综合征（高前列腺素E血症）；Gitelman综合征（巴特综合征的Gitelman变种）；经典的巴特综合征；假巴特综合征。

本病例为中年女性，严重低钾血症，尿钾异常增多，代谢性碱中毒，血压正常，血浆肾素活性增高，肾活检提示肾小球球旁器增生，因此，巴特综合征诊断可以成立。患者同时具有低血镁、低尿钙，故为巴特综合征的特殊类型Gitelman综合征。Gitelman综合征多在20岁后起病，与出生前巴特综合征比较病情较轻。表现为疲劳、肌无力和反复发作的手足搐搦，生化表现为代谢性碱中毒、低钾血症、低血镁和低尿钙。由于巴特综合征和Gitelman无论在临床上还是在生化检测方面均有重叠，后者可以说是前者病情的加重。因此，最后确诊还有待基因诊断。目前研究已知，Gitelman综合征病因主要为编码噻嗪类敏感的Na＋/Cl－共同转运基因发生突变。是由16号染色体长臂（16q13）的NCCT基因缺陷导致。Na＋/Cl－联合转运功能受损，导致远端集合管对Na＋和Cl－重吸收障碍，结果出现NaCl的丢失、低血容量、低血压和代谢性碱中毒，继发性肾素、醛固酮水平上升，使Na＋经皮质集合管上皮细胞Na＋通道的重吸收增加，有利于增加H＋和K＋的分泌。尿钙降低机制是由于Na＋/Cl－联合转运异常可使细胞内Cl－的超级化作用减弱，Ca2＋重吸收增加，尿钙减少。血镁水平下降可能是因为在醛固酮的作用下，管腔侧Na＋重吸收增加形成了管腔侧负电位，通过Mg2＋/Na＋交换增加而使尿镁增多、血镁降低。然而，我们所做的肾脏活检和肌肉活检表明，该病的发生可能与免疫损伤存在一定的联系，但用一般的免疫抑制剂治疗效果不佳。本例给予该患者补钾药物、钾镁合剂以及螺内酯治疗。目前患者血钾波动在3.25～3.57mmol/L之间，且临床不适症状较前减轻，获得了一定的疗效。

（王保平）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：511-515
    出版：人民卫生出版社