患者女性，41岁，于2008年10月13日入院。

一、主诉

怕冷、乏力、纳差、间断恶心、呕吐6年，加重10天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

对于恶心、呕吐这一症状，临床中可见于许多疾病，涉及多个专业，可以是消化系统疾病的表现，也可以是其他专业疾病的消化系统表现，而从内分泌科的角度，怕冷、乏力、纳差、间断恶心、呕吐的症状高度怀疑为腺垂体或者甲状腺、肾上腺皮质靶腺功能低下可能。所以问诊时应围绕垂体和靶腺功能减退可能出现的异常展开。例如：肾上腺皮质功能低下可能出现软弱无力、食欲不振、不耐饥饿、体重减轻、抵抗力差、易患感冒等症状，甲状腺功能低下可出现畏寒、少汗、皮肤干燥、便秘、水肿、反应迟钝等症状，而垂体前叶功能低下除了可以导致继发性的肾上腺、甲状腺功能低下外，还可导致性腺功能低下及催乳素、生长激素分泌的不足，于女性可出现闭经，阴毛、腋毛脱落等表现。对于内分泌科疾病，一般来说，诊断分两部分，功能诊断和病因诊断。首先是功能诊断的确立，然后再思考和寻找导致功能异常的病因。以上所述正是从功能诊断的角度展开的问诊，除此之外，还应继续围绕病因展开问诊，例如，垂体前叶功能低下的病因包括产后大出血、鞍区肿瘤、垂体瘤、手术损伤、感染性和免疫性疾病等。对于中年女性的垂体前叶功能低下，首先需仔细询问其生育史，注意有无产后大出血，休克、输血的病史。要询问其产后是否泌乳、月经恢复如何、是否再次怀孕等。同理，当考虑或者怀疑病因为鞍区占位或垂体瘤时，问诊时需注意有无肿瘤压迫的表现，如有无头痛、视力、视野的改变等。通过对患者具体的临床表现、伴随症状、加重因素、诊治经过等的询问可以获得以上信息。

（二）问诊主要内容及目的

1．有何伴随症状

如上所述，垂体前叶功能低下者会影响到三个靶腺的功能，出现软弱无力、食欲不振、不耐饥饿、体重减轻、抵抗力差、畏寒、少汗、皮肤干燥、便秘、水肿、反应迟钝、闭经、阴毛、腋毛脱落等症状，有时还会累及神经垂体，出现尿崩症。单纯的靶腺功能受损也可出现以上症状，但又有所区别，例如原发于肾上腺皮质的功能低下，患者会出现色素沉着，而继发于垂体的肾上腺皮质功能低下，患者往往色素浅淡。在问诊中可得到初步印象。对于单纯的消化系统疾病则往往伴随腹痛、腹胀、黄疸等表现。

2．何时开始出现症状，有无诱因

对于垂体前叶功能低下的患者症状往往迁延时间较长而未能引起重视，而常在感染或者其他应激状况时症状加重始来就医。不过，对于不同病因所致者也有不同特点，但应激常常是诱因。

3．生育史如何，有无产后大出血的病史，产后泌乳情况如何，月经恢复情况如何，之后是否再次怀孕

对于中年女性，疑为垂体前叶功能低下时要首先想到希恩综合征的情况。

4．有无头痛，视力、视野损害

鞍区占位病变可压迫到周围组织出现相应的症状。

5．既往有何种疾病，是否有颅内病变、手术史，有无消化系统疾病史

颅内病变、手术等可引起下丘脑、垂体的病变，最终影响内分泌功能。消化系统疾病史可帮助鉴别是单纯的消化系统疾病或者两者合并存在的可能。

6．有无内分泌疾病家族史

如果是多个靶腺功能受累，需考虑到多内分泌腺病的可能。有些有家族史可循。

（三）问诊结果及思维提示

患者既往无消化系统疾病史，无颅内病变及手术史。患者孕2产2，第一次生产为自然分娩，顺产，产后哺乳正常、月经恢复正常。第二次生产为剖宫产，产后大出血，行子宫切除术，并大量输血，产后无乳。自此出现畏寒、乏力、纳差症状，间断出现恶心、呕吐、便秘、腹泻症状，眉毛、腋毛、阴毛渐渐脱落稀疏。无色素沉着，肤色较前变得苍白。无多饮、多尿，无头痛、视力、视野损害。本次发病前“上感”，之后出现纳差、乏力加重并伴明显困倦、嗜睡、恶心、呕吐。来我院之前就诊于脑系专科医院，测血钠112mmol/L，头颅MRI检查示双侧颞顶脑回肿胀。予高张盐水输注，未见明显缓解。遂来我院就诊。

思维提示

通过问诊可明确，患者呈典型的希恩综合征表现，自产后大出血开始出现症状，从症状分析，考虑三个靶腺均受累，垂体前叶功能低下，无明显神经垂体受累的表现。患者症状迁延较长时间，多于感染时出现加重，在当地医院均以对症治疗，此次上感后再次加重，因出现神志的改变，去往脑系专科医院，化验呈明显的低血钠，头颅MRI提示脑水肿。仍以对症治疗为主，因疗效欠佳始来我院。初步印象为希恩综合征，需进一步体格检查和功能化验来印证。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者为希恩综合征的可能性，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意体温、血压、心率、神志、反应、皮肤和黏膜颜色，眉毛、腋毛、阴毛有无脱落稀疏，乳腺有无萎缩等。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.2℃，R 16次/分，P 55次/分，BP 100/60mmHg。患者消瘦，营养欠佳，神志清楚，较淡漠。皮肤干燥、苍白，乳晕色素浅淡。眉毛外1/3脱落，腋毛脱落、阴毛稀疏，乳房萎缩。甲状腺无肿大。双侧呼吸音粗，心界不大，心音正常，心率55次/分，律整，未闻及杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑希恩综合征的思路相吻合。患者体温、心率、血压均较低。肤色苍白，眉毛、腋毛、阴毛稀疏均符合垂体前叶功能低下的表现。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确内分泌功能水平，垂体有无其他病变，以进一步确诊。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．垂体和甲状腺、肾上腺皮质、性腺内分泌功能水平。

2．血电解质水平、血脂、血糖 明确激素水平对代谢的影响。

3．患者过早绝经，检测骨代谢指标和骨密度。

4．垂体MRI检查 明确垂体病变情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血FT31.28pmol/L，FT46.64pmol/L，sTSH 3.22mU/L；ACTH 5.3ng/L，Cor 5.1μg/dl；FSH 6.2U/L，LH 3.2U/L，PRL 3.58ng/ml，E213.3pg/ml，P 3.20 ng/ml。

（2）血Na 119mmol/L↓，K 4.9mmol/L；Glu 4.9mmol/L；血脂：LDL-C 3.39mmol/L↑，其余项在正常范围。

（3）血Ca 2.30mmol/L，P 1.31mmol/L，尿Ca 248mg/24h，尿P 942mg/24h。骨密度正常。

（4）垂体MRI检查：垂体形态较小、变薄，呈线样覆于鞍底，信号均匀，边界清楚，结合病史，考虑为希恩综合征改变。

思维提示

检查结果提示患者垂体及三个靶腺轴功能均低下。腺垂体功能减退症诊断成立。因激素水平低下致低钠血症、血脂升高，尚无骨质疏松的明显证据。垂体影像学检查支持希恩综合征诊断。根据病史，可以除外其他原因所致垂体前叶功能低下的可能。

五、治疗方案及效果

1．方案

对于希恩综合征的患者，主要是替代治疗。肾上腺皮质功能选用氢化可的松为宜，也可以泼尼松替代，一般按生理节律，泼尼松早8时5mg，下午4时2.5mg，即可维持日常活动。对于轻症患者每日泼尼松5mg 即可。但对于出现垂体危象或者危象前期的患者，需增加剂量，并选择静脉滴注氢化可的松。甲状腺激素的替代可选择甲状腺素片或左甲状腺素钠，前者为T3、T4的混合制剂，以T3为主。因左甲状腺素钠起效慢，作用平稳，作为替代治疗首选。需要注意的是，对于垂体前叶功能低下的患者，替代治疗时应先替代肾上腺皮质激素，再予甲状腺激素的替代，否则会加重肾上腺皮质功能低下的症状。此患者较年轻，还需考虑性腺激素的替代，避免过早绝经对于代谢、骨质的影响，提高生活质量。

对于此患者入院时纳差明显，伴恶心、呕吐，血钠低至119mmol/L，并有前驱上感病史，所以入院当时即予氢化可的松100mg静滴。随着患者病情的好转，逐渐过渡至生理剂量的泼尼松替代治疗。

2．疗效

患者经替代治疗后，病情渐好转，食欲、精神渐恢复。顺利出院。对于此类患者，出院时要嘱其替代治疗需坚持终生，勿擅自停药或减量，在感染、手术、应激等情况时要适当加量。慎用镇静剂、麻醉剂、胰岛素类药物。

六、对本病例的思考

1．关于希恩综合征

妇女在非妊娠、分娩情况下发生出血性休克，一般不引起垂体功能减退。而产妇，主要是胎儿娩出后在胎盘娩出过程中因失血引起休克、昏迷，则容易发生腺垂体的缺血性坏死和萎缩，在临床上造成垂体功能减退，即希恩综合征。这是因为产妇所处的特殊生理情况和腺垂体血供特点。腺垂体的血供主要是垂体门脉系统，即由门静脉系统的微血管丛供养腺垂体细胞并运送下丘脑产生的多种促（或抑制）垂体激素至垂体，而不像其他组织那样直接由动脉系统血管供应，这种学运容易受到血压下降的影响；妊娠期妇女的腺垂体呈生理性增生肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血运极为丰富，此时的腺垂体对缺血、缺氧特别敏感，至分娩期更为明显，正常分娩时胎盘娩出后，随着胎盘分泌的支持垂体的激素水平的急剧下降，腺垂体也迅速复原，血流量减少，产妇的凝血机制也增强。这时如果因胎盘滞留、子宫收缩无力等发生大出血、休克，循环血容量锐减，则因交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛、闭塞，使垂体门静脉系统血供骤减或中断。如未能及时输血，恢复血运，门脉血管内皮细胞受损局部释放的因素也可介导血管的痉挛或狭窄，可引起弥散性血管内凝血，发生门脉血管的栓塞，造成腺垂体组织的大片缺血坏死。若患者渡过了产后大出血、休克的危险阶段，腺垂体坏死区渐渐纤维化萎缩，蝶鞍变空，临床上出现垂体功能减退的症状。产后大出血、休克的持续时间和严重性与腺垂体坏死的程度相关。一般认为，腺垂体组织毁坏达75%～90%以上时，临床方有不同程度的垂体功能减退表现，当残剩的垂体组织不足3%时，临床上有严重的、持续的垂体功能减退，这些患者各种腺垂体激素分泌均减少，性腺、甲状腺、肾上腺皮质均呈继发性萎缩和功能减退。虽然腺垂体的坏死是迅速发生的，但垂体功能减退的有些症状可在多年后才出现和加重。希恩综合征患者因感染、过度劳累等应激情况下，腺垂体及其靶腺（主要是肾上腺皮质）激素分泌不足的矛盾更突出，垂体功能减退的症状急剧加重而发生危象。其临床表现和诊治前文已有介绍，不再赘述。

2．内科工作的整体观

对于希恩综合征，若能及时发现，给予替代治疗，预后较好。然而，在临床工作中，往往因缺乏认识而贻误治疗。此病例之所以提出，是因为患者在6年的病史中曾多次就诊，但都未能正确诊断，曾在入院前2年因感染后出现过昏迷，就诊于脑系专科医院，对症治疗后患者好转，但诊治过程仍是局限于脑系科疾病的范围，而患者也很可能死于垂体危象。在临床工作中这种病例并不少见，总结误诊的原因，一方面是对垂体功能减退症缺乏认识，一方面是头痛医头、脚痛医脚的器官医学思维。恶心、呕吐自然想到消化系统疾病，嗜睡、昏迷就觉得是脑系科疾患。而且往往忽略掉患者的一些症状、体征，不加以全面和整体的考虑。所以，在临床工作中还是要强化整体观的重要性，多做联系和思考。避免类似的误诊发生。

（王坤玲）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：529-533
    出版：人民卫生出版社