患者女性，32岁，于2010年11月9日入院。

一、主诉

心悸、多汗、腹泻14年，胸闷气短6个月，肝功能异常1周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年女性，14年前无明显诱因出现心慌、多汗、腹泻等症状，就诊于当地医院，查甲状腺功能示值高（具体不详），诊断为“甲亢”，曾给予抗甲亢药物（ATD）治疗约2年，甲状腺功能恢复正常，患者停用ATD治疗。3年前出现房颤，呈持续性，6个月前上述症状反复并加重，同时出现胸闷气短，1周前查肝功能异常而入院。患者有甲亢病史和症状，首先考虑该病，是否是甲亢复发，伴甲亢性心脏病、肝损害。因此，问诊主要围绕甲状腺激素产生过多的高代谢综合征、心血管系统、神经精神系统、消化系统等的异常表现。同时与类似表现的疾病相鉴别，寻找Graves病的证据。因病史长，应注意发病前及病情反复时有无诱因、诊疗过程、甲状腺功能控制情况，是否有高血压、心肌炎及肝病史。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前是否有精神创伤、劳累或感染等诱因？

2．是否有急躁易怒、失眠、怕热多汗、体重下降，低热？

3．是否有心悸、胸闷、憋气、下肢水肿，能否平卧？

4．是否有多饮多尿、疲乏无力？

5．是否有易饥多食、大便次数增多 甲亢时由于甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋性增加，会出现高代谢症群，同时可累及心血管、消化、血液和神经精神系统，导致相应的临床表现。

6．曾做过哪些检查、接受过哪些治疗、疗效如何 如做过甲状腺激素、相关抗体、甲状腺B超、甲状腺ECT检查对明确诊断具有重要价值，是否接受过药物、碘治疗或手术治疗，甲状腺功能控制情况。

7．既往有何种疾病，是否有心血管疾病、肝病史、糖尿病、其他自身免疫性疾病史 甲亢对心血管系统的影响较显著，甚至可引起甲亢性心脏病，以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。部分甲亢患者合并肝损害，肝功能异常考虑与甲亢和免疫有关，但须除外病毒性肝炎、酒精性或药物性肝损害等。甲亢时可有糖耐量受损，少部分甲亢可同时合并糖尿病，使原有糖尿病加重。甲亢是一种累及全身多脏器的非器官特异性自身免疫性疾病，可和其他自身免疫性疾病重叠发生。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者14年前无明显诱因出现心悸、怕热、多汗、腹泻，月经稀少。查甲状腺功能示值升高，诊断“甲亢”，系统ATD治疗约2年停药。3年前出现房颤，呈持续性。6个月前因亲人去世，精神受打击，上述症状反复且加重、同时逐渐出现胸闷、气短，至夜间憋醒、不能平卧。一周前就诊发现甲状腺功能升高，有胸腔积液、心包积液及少量腹水，伴肝功能异常。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝病史及其他自身免疫性疾病。

思维提示

通过问诊可明确患者有明显甲亢表现，符合甲状腺功能亢进症的特点。3年前出现房颤，近期有夜间呼吸困难，不能平卧，考虑有心功能不全。既往无高血压、心肌病和心肌炎病史，考虑为甲亢性心脏病。患者肝功异常，既往无肝病史，考虑甲亢合并肝损害。但患者年轻，又伴有多浆膜腔积液、腹水，因此，须除外合并其他自身免疫疾病。应在体格检查时注意甲状腺，心脏、肝脏及肾脏等其他器官损害的表现体征。并通过实验室检查和影像学检查证实Graves病、甲亢性心脏病及甲亢性肝损害，并寻找其他自身免疫疾病的证据，注意心功能、肝功能、免疫指标。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者Graves病的可能性大，应在体格检查时注意有无甲状腺肿，细致观察甲状腺大小、对称性，触摸其质地有无结节、软硬度，活动度，有无压痛、震颤，与周围组织有无粘连，有无血管杂音。有无手颤，突眼或下肢胫前黏液水肿。有无心律不齐、强弱不等、脉搏短绌，有无心界增大，有无肝脏增大、叩击痛等。并通过实验室检查和影像学检查寻找Graves病的证据，注意心功能、肝功能、免疫指标。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.0℃，P 107次/分，R 18次/分，BP 100/80mmHg，H 162cm，W 50.0kg，BMI 19.05kg/m2。神清合作，发育正常。手颤征阳性，四肢可见散在皮疹，无脱屑及渗出，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼球无突出，眼征阴性。口唇无发绀，颈软，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，无压痛，可触及震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率127次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，肝区无叩击痛，脾肋下1.5cm。四肢肌力正常，双下肢指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

问诊及体格检查结果与初步考虑Graves病的思路相吻合。患者女性，有高代谢的症状和体征，甲状腺弥漫性肿大首先考虑Graves病。心脏听诊符合房颤，查体有心界增大，脾大，肝脏检查无阳性发现。进一步实验室和影像学检查目的是明确甲状腺、心脏及肝脏功能状态，明确诊断，判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、肝功 了解白细胞、肝功能情况。

2．甲状腺功能 明确甲状腺的功能状态。

3．甲状腺自身抗体 明确病因。

4．免疫全项、风湿抗体、自身免疫性肝病相关抗体 明确免疫状态及是否存在其他自身免疫性疾病。

5．OGTT检查 除外糖尿病和糖耐量减低。

6．甲状腺超声检查、放射性核素检查。

7．胸片 明确胸水、心影情况。

8．超声心动检查 明确心脏增大、心功能情况。

9．腹部彩超 明确腹水、肝脾、肾脏等情况。

（二）检查结果及思维提示

（1）血常规：WBC 4.61×109/L，N 38%，L 42%，RBC 4.53×1012/L，HBG 124g/L，PLT 125×109/L。

（2）肝功能：TP 71g/L，ALB 36g/L，GLO 35g/L，ALT 18U/L，AST 31U/L，TBIL 46.1μmol/L，DBIL 32.5μmol/L。

（3）甲状腺功能：FT314.22pmol/L，FT463.78pmol/L，TSH 0.01mU/L。

（4）甲状腺抗体：TRAb 30.38U/L，TGAb 83.86%，TPOAb＞1000U/L。

（5）免疫全项：循环免疫复合物26.2U/ml，IgG 2090.0mg/dl，IgA 340.0mg/dl，C3 71.6mg/dl，C4 11.7mg/dl，IgE 428.0U/ml，ANA（－），余未见异常。

（6）风湿抗体：RF 1860.0U/ml，抗链“O”125.0U/ml，余未见异常。

（7）自身免疫性肝病相关抗体：未见异常。

（8）肾上腺皮质功能：ACTH 363ng/L，Cor 3.8μg/dl，UCor 32.5μg/24h。

（9）OGTT检查：未见异常。

（10）胸部CT：两肺间质纹理增多；心影增大，心包积液，双侧胸腔积液。甲状腺双侧叶增大，密度减低。

（11）腹部彩超：肝大，肝淤血，肝静脉增宽；下腔静脉增宽；脾大；少量腹水；胆胰双肾未见异常。

（12）超声心动：LVEF 45%，左房、右房增大；二尖瓣反流（Ⅱ+）；三尖瓣反流（Ⅰ+）；心包积液（少量）；肺动脉高压（收缩压44mmHg）；左室收缩功能下降。

（13）肾上腺CT：双侧肾上腺CT平扫未见异常。

（14）心电图：心房颤动。

思维提示

检查结果示：①甲状腺功能FT3、FT4均高于正常。②TRAb、TPOAb均明显高于正常。③甲状腺双叶弥漫增大。结合患者的症状和体格检查，支持Graves病诊断。④多项免疫指标明显异常。⑤心电图、心脏听诊均支持心房颤动；超声心动、临床症状提示心功能不全Ⅱ级（NYHA分级）。⑥肝损害，胆红素升高明显。⑦肾上腺皮质功能低下，肾上腺CT未见钙化和萎缩。⑧Graves病为自身免疫性甲状腺疾病，可合并甲亢性心脏病，肝损害，此患者还存在多浆膜腔积液、肾上腺皮质功能不全，结合患者甲状腺抗体及其他免疫指标明显异常，考虑多器官受损均因免疫损伤所致。下一步的处理是：①缓解心功能不全症状，予强心、利尿、扩血管治疗。②重要的是针对病因治疗，予免疫抑制治疗。

五、治疗方案及理由

1．方案

（1）泼尼松5mg，每日3次，口服。待患者下肢水肿减轻后，改为甲泼尼龙40mg，每日1次，静滴。

（2）地高辛0.125mg，每日1次，口服。症状缓解后，改为隔日1次。

（3）螺内酯20mg，每日2次，口服。下肢水肿消失后停药。

（4）呋塞米20mg，每日2次，口服。下肢水肿消失后停药。

（5）美托洛尔25mg，每日1次，口服。

（6）单硝酸异山梨酯30mg，每日1次，口服。

2．理由

患者Graves病诊断明确，属自身免疫性疾病，合并甲亢心脏病，心房颤动，心功能不全，肝损害，多浆膜腔积液，肾上腺皮质功能不全。心功能不全时多见胸腔积液、心包积液，而腹水者少见。多浆膜腔积液除恶性肿瘤外最常见于自身免疫性疾病，结合此患者多项免疫指标异常，首先考虑为免疫损伤所致。我科曾行多例甲亢肝损害患者的肝活检，发现淋巴细胞聚集、免疫复合物沉积在病变区，考虑肝损害亦和免疫损伤有关。由于心功能不全，心排血量降低，肾上腺皮质缺血，可出现肾上腺皮质功能降低，但不能除外免疫损伤所致肾上腺皮质功能低下。综上所述，考虑免疫损伤为此患者的主要病因。因此，治疗主要是予糖皮质激素免疫抑制治疗。糖皮质激素可以抑制包括甲状腺抗体在内的多种抗体的产生，阻断抗体介导的病理改变。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经过一段时间的治疗，患者心悸、怕热、多汗、腹泻症状消失，胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难消失。甲状腺功能FT3、FT4降至正常，FT34.06pmol/L，FT4 20.45pmol/L，TSH＜0.001mU/L。胸腔积液、心包积液、腹水均消失。肝功较前好转，TBIL 19.6μmol/L，DBIL 6.3μmol/L。免疫指标明显好转：TRAb 6.28U/L，TGAb 63.84%，TPOAb 440.60 U/L，循环免疫复合物16.4U/ml，IgG 1060.0mg/dl，IgA 204.0mg/dl，C3 52.40mg/dl，C4 6.09mg/dl，IgE 238.0U/ml，RF 1130.0U/ml，抗链“O”41.10U/ml。

思维提示

做出诊断后，治疗要标本兼治。此患者应用糖皮质激素后，疗效显著。临床症状和生化指标的好转支持我们关于病因的判断。患者经上述治疗后皮肤颜色变浅，追问病史，患者皮肤颜色较深已多年，结合实验室检查，ACTH 363ng/L，Cor 3.8µg/dl，UCor 32.5µg/24h，说明存在原发性肾上腺皮质功能低下，肾上腺CT未见异常，考虑免疫损伤所致。

七、关于本病例的思考

针对病因治疗疾病，从免疫高度看待疾病。Graves病是一种自身免疫性疾病，临床实践中多见甲亢合并白细胞减少、肝损害、甲亢心脏病。患者的临床表现多样，但追其病因，并非甲状腺毒性所能完全解释，考虑免疫损伤在疾病的发生、发展中发挥重要作用。我们在临床实践中开展了大量对甲亢患者的肌活检、肾活检、肝活检、皮肤活检，结果发现免疫损伤并非只限于甲状腺，肝脏、心脏、肾脏、血液系统等均有累及。间接证明甲亢是一种累及全身多脏器的非器官特异性自身免疫性疾病，临床中也多次发现部分患者合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病。因此，我们应开拓思路，从免疫的高度看待问题，及时予免疫抑制治疗可获得良好的疗效。从该病例可以反思Graves病。

（高志红）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：501-505
    出版：人民卫生出版社