患者女性，69岁，于2009年05月15日入院。

一、主诉

怕冷、少语、反应差25年，活动后气短伴头昏3月余。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年女性，怕冷、少语、反应差25年，3个月前出现活动后气短伴头晕。首先考虑常见病，是否为甲状腺功能减退症，是原发性甲减，还是继发性甲减；还应了解是否有心包积液，心肌损害等并发症。因此，问诊不仅要围绕甲状腺激素不足的低代谢症群，还要了解心血管系统、消化系统、呼吸系统、生殖系统、神经系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统等等的异常表现。同时与类似表现的疾病相鉴别，寻找符合甲状腺功能减退疾病表现的证据。因患者病史长，特别要注意诊疗情况。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前是否有甲状腺疾病史、手术史或放射性碘治疗史，服用过何种药物 导致原发性甲状腺功能减退的原因有甲状腺炎、甲状腺癌、甲状腺的手术切除，放射碘治疗、抗甲状腺药物（ATD）治疗过量、摄入碘化物过多，或使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、碳酸锂等。原发性甲减中以桥本甲状腺炎最常见。

2．是否有疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力减退、皮肤干燥无汗。

3．是否有厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻 甲减患者常有消化道症状，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可致缺铁性贫血或恶性贫血。继发性甲减伴肾上腺皮质功能减退可致恶心、呕吐、腹泻。

4．是否有胸闷、胸痛憋气、下肢水肿，能否平卧？

5．有无月经紊乱，月经过多或减少，有无溢乳 原发性甲减患者会有内分泌系统的改变，女性患者因FSH、LH分泌异常、雌激素代谢障碍可有月经过多、经期延长及不育症。约1/3患者出现溢乳，催乳素可升高或正常，可能与促甲状腺素释放激素（TRH）分泌增多、多巴胺分泌减少，或乳腺敏感性变化有关，甲减纠正后可消失。继发甲减伴性腺功能减退者可有月经减少或闭经。

6．曾做过哪些检查、接受过哪些治疗、疗效如何 如做过甲状腺激素、相关抗体、甲状腺B超、甲状腺ECT检查对明确诊断具有重要价值，是否接受过药物治疗，用药剂量如何，既往甲状腺功能情况。

7．既往有何种疾病，是否有心血管疾病、垂体疾患，其他自身免疫性疾病史 甲减患者可出现心动过缓、心排量减低。由于组织（包括心肌）耗氧量减低，故较少发生心绞痛和心力衰竭，但心脏扩大较常见，常伴心包积液，治疗后可部分或全部恢复正常。甲减患者出现心衰，特别是老年人应考虑是否合并其他心脏病如冠心病。进行替代治疗时，应注意小剂量起始，若剂量不适会引发心绞痛甚至心肌梗死。桥本甲状腺炎是自身免疫性疾病，有的患者同时伴有系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等其他自身免疫性疾病，应注意排查。

（三）问诊结果及思维诊断

问诊结果：患者于入院前25年无明显诱因出现怕冷，伴乏力、食欲减退，言语开始减少，表情淡漠，随之逐渐出现反应差，记忆力、注意力减退，行动缓慢，皮肤干燥脱屑，未予重视。于入院前3月余快走后出现气短，减慢速度后缓解，伴有头昏、疲乏，无心前区疼痛，就诊于外院，行胸片检查示：心影增大。心脏B超示：大量心包积液。未予治疗。入院前1个月，患者在轻微活动后即感气短，休息后缓解，伴有下肢水肿，就诊后，检查结果提示甲状腺功能低下，甲状腺相关抗体升高，心包积液。已用泼尼松5mg，1天3次，“利降平”1片，1天1次，下肢水肿消退，气短稍减轻。

思维提示

通过问诊可明确患者低代谢综合征表现明显，符合甲状腺功能减退症的特点。25年前出现低代谢症状，未诊治。病史长，3个月前出现活动后气短，加重1个月，伴下肢水肿。30年前曾发现甲状腺肿大，诊疗不详，考虑桥本甲状腺炎可能性大。既往无高血压、冠心病病史，考虑心包积液与甲减有关，但其真正原因是否与免疫有关，故应在体格检查时注意甲状腺，心脏，及相关免疫疾患的检查。并通过实验室检查和影像学检查寻找证据，注意心功能、免疫指标。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者原发性甲减诊断明确，桥本甲状腺炎可能性大，应在体格检查时注意有无甲状腺肿，细致观察甲状腺大小、对称性，触摸其质地有无结节、软硬度，活动度。注意黏液性水肿外貌，注意心肺部体征如心界大小、心音、呼吸音。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.8℃，P 64次/分，R18次/分，BP 140/90mmHg，H 168cm，W 63kg，BMI 22.3kgm2。发育正常，神清，精神差，表情淡漠，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤干燥、粗糙。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，口唇发绀，唇舌厚大，声音低沉。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率64次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无溢乳。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢皮肤菲薄，可见静脉曲张。双下肢不肿。生理反射存在，病理发射未引出。

思维提示

问诊及体格检查结果与初步考虑甲状腺功能减退症思路相吻合。黏液性水肿面貌，声音低沉，皮肤干燥、粗糙，符合甲状腺功能减退症表现。心界扩大，心音遥远，符合心包积液体征。进一步实验室和影像学检查的目的是明确甲状腺、心脏功能、免疫状态，明确诊断，判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规

明确有无贫血及程度。

2．肝肾功能电解质

明确患者一般状况，有无低钠、低钾、低钙，有无肾上腺皮质功能减退。

3．血脂

明确有无高脂血症。

4．心肌酶

明确有心肌损害情况。

5．甲状腺功能

明确甲状腺的功能状态。

6.甲状腺自身抗体

明确病因。

7．免疫全项、风湿抗体全项

明确免疫状态及是否存在其他身免疫性疾病。

8．肾上腺皮质功能、性腺功能

明确垂体功能。

9．胸片

明确胸水、心影情况。

10．超声心动

明确心脏增大、心功能情况。

11．腹部彩超

明确有无腹水，检查肝脏、肾脏等情况。

12．垂体MRI

明确有无垂体增大及缩小，有无空蝶鞍或鞍上池下疝，排除脑部和垂体疾患。

13．骨密度

明确骨质情况，指导治疗。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 7.38×109/L，N 19%，L 76%，RBC 4.10×1012/L，HBG 128g/L，PLT 279×109/L。

（2）血生化：肝功能：TP 76g/L，ALB 45g/L，GLO 31g/L，ALT 95U/L，AST 130U/L，TBIL 19.2μmol/L，DBIL 5.1μmol/L。肾功能：BUN 7.9mmol/L，Cr 81μmol/L，UA 260μmol/L。电解质：K 4.3mmol/L，Na 143mmol/L，Cl 100mmol/L，Ca 2.28mmol/L，P 1.28mmol/L，Mg 0.98mmol/L。

（3）血脂：TC 8.93mmol/L，TG 3.54mmol/L，LDL-C 5.57mmol/L，HDL-C 1.75mmol/L。

（4）心肌酶：LDH 2213U/L，CK 5218U/L，CK-MB 163U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）1992U/L，肌红蛋白（MYO）660μg/L。

（5）甲状腺功能：FT30.93pmol/L，FT44.21pmol/L，TSH 61.65mU/L。

（6）甲状腺抗体：TRAb 0.11U/L，TGAb 83.05%，TMAb 61.73%。

（7）免疫全项：风湿抗体：ANA 1∶100，斑点型、核仁型，SSB（+），余未见异常。

（8）肾上腺皮质功能：ACTH 39.6ng/L，Cor 13.8μg/dl，UCor 491μg/24h。

（9）性腺功能：LH 17.2U/L，FSH 51.7U/L，PRL 9.78ng/ml，T 21ng/dl，E2＜10pg/ml。

（10）胸部CT：两肺间质纹理增多；心影增大，心包积液。

（11）超声心动：前心包腔可见19～29mm无回声区，后心包腔可见17～23mm，无回声区；左心室射血分数（LVEF）67%，左房增大，左室壁对称性增厚，心包积液（大量），左室舒张功能下降，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（Ⅰ）。

（12）腹部彩超：胆囊炎，胆囊多发附壁结晶，胆囊泥砂样结石。肝、脾未见明显异常。胰腺头、体未见明显异常，胰尾显示不清。左肾囊肿，右肾未见明显异常。

（13）垂体MRI：未见异常。

（14）骨密度：骨量减低。

思维提示

检查结果示：①甲状腺功能FT3、FT4低于正常，TSH升高。②TGAb、TMAb高于正常。③高脂血症。④大量心包积液，多项心肌酶均升高，CK升高显著。⑤除甲状腺特异性抗体外，存在其他免疫指标异常：ANA 1∶100，斑点型、核仁型，SSB（+）。结合病史和体格检查结果，考虑原发性甲状腺功能减退症、大量心包积液诊断明确。下一步的处理是：①重要的是针对病因治疗，该患者除甲状腺特异性抗体增高外，还存在其他免疫指标异常，考虑给予糖皮质激素治疗；②扩张冠状动脉改善症状；③待心包积液明显减少，气短症状缓解后，予小剂量左甲状腺素钠替代治疗。

五、治疗方案及理由

（一）方案

1．甲泼尼龙40mg，静脉滴注，1天1次。

2．氯化钾缓释片1.0g，1天2次。

3．碳酸钙D3片 600mg，1天1次。

4．骨化三醇0.25μg，1天2次。

5．单硝酸异山梨酯缓释片60mg，1天1次。

6．雷尼替丁150mg，1天2次。

7．阿司匹林0.1g，隔天1次。

8．左甲状腺素钠12.5μg，1天1次。待糖皮质激素治疗3周后，心包积液明显减少，气短症状好转后，予替代治疗，小剂量起始。

（二）理由

考虑患者原发性甲状腺功能减退症、大量心包积液诊断明确。原发性甲状腺功能减退症的病因以桥本甲状腺炎最常见，最常见的临床表现为甲状腺肿大，多为中等度肿大，逐渐发展为甲减，后期可有纤维化而萎缩。患者30年前甲状腺肿大，有低代谢症状25年，TGAb、TMAb高于正常，考虑桥本甲状腺炎可能性大。TGAb、TMAb、ANA升高，SSB阳性提示免疫异常，甲减为免疫损伤的结果，心包积液的产生和心肌酶的升高是甲减的结果还是免疫损伤的结果？在该患者我们更愿意考虑免疫损伤为主要，甲状腺功能减退可能更加重其发展。因心包积液虽多见于原发性甲减患者，但并不是所有甲减患者均有心包积液，有原发性甲减者甲状腺减退很严重而无心包积液，而继发甲减（如希恩综合征）也少有心包积液。结合我科以往治疗经验，大量心包积液时，予甲状腺激素替代治疗患者多不能耐受，易出现心绞痛、心衰甚至心肌梗死，而用糖皮质激素治疗效果好，说明免疫损伤参与心包积液的产生。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经过免疫抑制治疗，患者气短症状明显缓解。甲状腺功能无明显变化，FT30.80pmol/L，FT46.28pmol/L，TSH 23.29mU/L。心包积液较前明显减少，超声心动示：前心包腔可见13～21mm无回声区，后心包腔可见17～20mm无回声区；LVEF 74%，左房增大，左室壁对称性增厚，心包积液（中～大量），左室舒张功能下降，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（Ⅰ）。心肌酶均明显下降LDH 1625U/L；CK 2435U/L，CK-MB 155U/L，HBDH 1460U/L，MYO 440μg/L。予替代治疗后，怕冷、乏力、食欲减退、行动缓慢、反应差等症状明显改善。

思维提示

原发性甲减患者，出现大量心包积液、心肌酶升高时，予糖皮质激素免疫抑制治疗效果好。如果按照传统的治疗方法，不仅不能消退心包积液，而且还会加重病情。患者症状的缓解和复查结果支持我们对病因的判断。

七、关于本病例的思考

从免疫角度整体看待疾病，重新思考原发性甲减患者出现心包积液、心肌酶升高的发病机制。原发性甲状腺功能减退症的病因中以免疫损伤最常见，部分患者出现心包积液、心肌酶升高。既往认为心包积液的产生、心肌酶的升高均因甲状腺激素不足，致黏蛋白和黏多糖沉积，毛细血管通透性增加，心肌细胞肿胀、变形、坏死所引起。但继发性甲减（如希恩综合征）患者少有发生。原发性甲减是否为器官特异性免疫损伤疾病，还是非特异性？心包积液、心肌酶的升高是否也有免疫损伤的结果？结合临床经验和本病例治疗效果，在免疫治疗后，患者的甲状腺功能并无明显变化，但心包积液减少，心肌酶也明显下降，说明有免疫损伤参与发病，并非完全因甲状腺激素不足所致。而且在糖皮质激素免疫抑制治疗后，心包积液减少、心肌酶下降，再予替代治疗，可减少心绞痛、心肌梗死等不良事件的发生，更安全。因此，从免疫高度看待疾病，标本兼治，可取得更好的疗效。

（高志红）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
  作者：邱明才
  参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
  页码：495-500
  出版：人民卫生出版社