患者女性，29岁，于2009年2月16日入院。

一、主诉

手足麻木2年，加重伴间断四肢搐搦16天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年龄相对较轻，病史大约2年，近期症状加重，并出现四肢搐搦，依据临床表现首先考虑低钙血症，其次要考虑低钾血症等情况，最后要除外神经科癫痫等疾病。内分泌科常见疾病为甲状旁腺功能减退症，同时要除外其他导致低钙血症的原因。因此，问诊目的主要围绕低钙血症的鉴别诊断，询问发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾补钙治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前是否有受凉、感冒或其他感染史

特发性甲状旁腺功能减退症发病前可存在感冒或病毒感染。

2．手足麻木是否伴有抽搐、瘫痪或其他症状

如伴随抽搐是低钙血症的重要依据，如伴瘫痪要注意低钾血症。

3．此次病情加重时主要发病特点及伴随症状

明确发病时抽搐的主要特点，是否伴随意识丧失及二便失禁，是否伴有心悸、出汗，有无高血压等。

4．入院前是否查过血钙，是否曾经补充钙剂，剂量、效果如何

通过了解院外补钙治疗的情况来明确低钙血症的诊断，并进一步分析钙剂等药物的效果来确定诊断以及下一步如何治疗。

5．既往是否存在内分泌疾病，是否曾患胰腺炎，或曾应用降血钙药物，是否存在家族类似疾病史

重症胰腺炎常可致低钙血症，而血钙的高低是急性胰腺炎的病情严重的重要指标之一。甲状旁腺功能减退症可同时伴有肾上腺皮质功能减退及皮肤黏膜念珠菌感染，称为自身免疫性多发内分泌腺病综合征Ⅰ型。而与甲状旁腺有关的先天性疾病常常伴有家族史。

6．既往是否有颈部手术及放疗史，是否吸烟或饮酒

甲状旁腺功能减退症首要原因为手术，故询问患者既往手术史极为重要。而急性或慢性酒精中毒同样是导致低钙血症的重要原因之一。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者为青年女性，工作为职员。既往身体健康，无内分泌疾病，亦无手术及放疗史，无类似内分泌疾病家族史，无饮酒史。病史为2年，主要症状为手足麻木，2年来无抽搐、瘫痪、恶心、呕吐、心悸等症状。本次病情前有受凉史，于夜间感手足麻木加重，继而出现四肢抽搐，后明显加重，表现为双上肢蜷缩，双手呈助产士样，伴有大汗、心悸、憋气、头晕等症状，随之双眼上吊，意识丧失，牙关紧闭，无口吐白沫及二便失禁，立刻送往医院，诊断为“癫痫”，服用卡马西平治疗，疗效不佳。后症状自行缓解，相同症状再次发作后送往医院，查血钙为0.91mmol/L，静脉补钙后好转。患者发作后仍有间断手足麻木抽搐遂来就诊。患者病史中无多饮、多尿、多食，无虚弱、乏力，无怕凉、便秘等症状。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往无内分泌系统疾病，无家族相似疾病史，无颈部手术放疗史。病史大约2年，本次病情加重，并出现抽搐，后加重并伴意识丧失，根据其所述临床表现，符合低钙血症的特点，依据外院血Ca值，诊断低钙血症成立，病因首先考虑特发性甲状旁腺功能减退症。应在体格检查时重点注意颈部是否存在瘢痕，皮肤黏膜是否存在真菌感染，心脏听诊是否存在异常，尤其注意面神经叩击征和束臂加压征，并通过实验室检查确定甲状旁腺素水平，和影像学除外异位钙化。意识丧失主要考虑是低钙血症的严重表现，癫痫的可能性不大。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

诊断低钙血症已经明确，病因考虑患者甲状旁腺功能减退症的可能性最大，因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意束臂加压征和面神经叩击征，注意皮肤黏膜有无皮疹，有无色素沉着，此外，颈部皮肤和心脏体征也要格外注意。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.2℃，R 21次/分，P 76次/分，BP 110/870mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。皮肤黏膜双上肢可见散在红色斑疹，压之褪色。口唇无发绀，颊黏膜未见色素沉着，牙齿呈黄色，伸舌居中。颈部未见瘢痕，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺听诊呼吸音清，未听及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱无侧弯，双下肢不肿，双侧腓肠肌压痛。掌纹无色素沉着，双手指甲有纵嵴。生理反射存在，病理反射未引出。面神经叩击征及束臂加压征阳性。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑甲状旁腺功能减退症的思路相吻合。面神经叩击征及束臂加压征阳性提示低钙血症明确。心脏检查未见异常，低钙尚未影响心脏。查体未见颈部瘢痕，进一步除外手术后甲状旁腺功能减退症，而颊黏膜、掌纹无色素沉着暂不考虑肾上腺皮质功能减退症。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确甲状旁腺功能减退症，并寻找病因，判断病情，除外颅内异位钙化，并为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、ESR

除外贫血。

2．肝功能

明确白蛋白水平。

3．血尿电解质

明确病情，了解钙磷水平，并除外低镁血症。

4．心电图、动脉血气分析及尿酸化功能

评价病情，是否存在碱中毒。

5．激素化验

明确PTH水平，了解垂体功能。

6．风湿免疫全项

寻找病因。

7．骨密度及头颅影像学

了解骨量及是否存在异位钙化。

8．眼科检查

需除外晶状体混浊。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 6.14×109/L，N 43%，L 46%，M 9%，RBC 3.90×1012/L，HGB 116g/L，PLT 291×109/L；血沉43mm/h。

（2）肝功能：TP 73g/L，ALB 33g/L↓，GLO 43g/L↑，ALT 44U /L↑，AST 46U/L↑，TBIL 7.0 μmol/ L，DBIL 2.3μmol/L，ALP 61U/L。

（3）电解质：Na 143mmol/L，K 4.29mmol/L，Cl 101mmol/L，Ca 1.45mmol/L↓，P 2.53mmol/ L↑；24小时尿电解质：24hUCa 8.8mg↓，24hUP 300mg↓。

（4）心电图：窦性心律，未见异常。动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.459，PaO2 81.8mmHg，PaCO242.3mmHg，BE 5.5mmol/L。尿酸化功能：正常范围。

（5）激素化验：PTH＜0.31pmol/L；肾上腺皮质激素：血皮质醇20.9μg/dl，血ACTH 29.4ng/L，24小时尿Cor 37.4μg/24h；性腺六项：FSH 2.1U/L，LH 16.5U/L，PRL 18.30ng/ml，E246.2pg/ml，P＜0.11ng/ml，T 82ng/dl；甲状腺功能：FT34.77pmol/L，FT418.02pmol/L，TSH 2.16mU/L。

（6）免疫全项：IgE 692mg/dl↑；IgA 478mg/dl↑；ANA（+）1∶100，胞质颗粒型；CRP 2.32mg/ dl。风湿抗体：ANA（+），1∶100，胞质颗粒型。ENA抗体均为阴性。

（7）骨密度：正常范围。全身BMD 1.081g/cm2。头颅CT：未见异常。

（8）眼科检查：未见晶状体混浊。

思维提示

重要的检查结果有六项：①低蛋白血症；② 血钙低，血磷低，24小时尿钙低，24小时尿磷低，PTH低于正常；③代谢性碱中毒；④甲状腺功能和性项六项在正常范围，血ACTH和Cor在正常范围，而尿皮质醇在正常低限；⑤血浆白细胞淋巴比例高，ESR增快，IgA和IgE升高，ANA阳性；⑥颅内无异位钙化，无白内障。结合患者的病史和体格检查结果，根据典型生化特点及PTH明显低于正常，确定特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic hypoparathyroidism）的诊断。目前病因首先考虑自身免疫性损伤，理由在于免疫指标的明显异常且无其他明显原因。自身免疫性多发内分泌腺病综合征目前尚不能除外，原因是尿皮质醇在正常低限，不能排除肾上腺皮质功能低下早期阶段，需复查尿皮质醇。患者甲状旁腺功能减退症尚属早期，并无颅内钙化，故需严格控制血尿钙磷水平，阻止并发症的发生。故下一步的处理应是立即选择合适的钙剂及维生素D制剂进行治疗，其目的在于迅速升高血钙，维持在2.0mmol/L，改善患者临床症状，进一步治疗选择强有力的免疫抑制剂进行病因治疗。

五、治疗方案及理由

1．方案

碳酸钙600mg，每日1次，口服。骨化三醇0.25μg，每日2次，口服。

2．理由

临床实践中，迅速升高血钙水平，目标值是2.0mmol/L，可以缓解症状并防止并发症，予口服碳酸钙，原因在于碳酸钙含钙元素比例最高；而选择骨化三醇因其化学式为1，25（OH）2D3，节省了维生素D3及阿尔法骨化醇在体内转化为1，25（OH）2D3的步骤，故作用最强，最大限度地促进肠道吸收钙磷，从而升高血钙水平。下一步需要紧密监测血钙磷及尿钙磷，既可以防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，形成尿路结石。

六、治疗效果及思维提示

（一）治疗效果

经补钙及骨化三醇等治疗，患者手足麻木较前减轻，而手足抽搐次数也明显减少。查体束臂加压征和面神经叩击征仍为阳性。复查实验室化验检查结果：①Ca 1.41mmol/L↓，P 2.10mmol/L↑，24hUCa 23.8mg↓，24hUP 389mg↓；②24小时尿皮质醇：78μg。

（二）思维提示

患者初诊特发性甲状旁腺功能减退症，经过适当的治疗，病情好转明显，但化验指标仍不理想，应该考虑两个问题：①钙剂及骨化三醇剂量是否足够？②是否应采用病因治疗？根据患者的临床症状及病变特点，下一步仍需要完全控制患者临床症状。此外，为了患者长期生存，控制症状，减少药物用量，应选择积极的病因治疗，考虑特发性甲状旁腺功能减退症由自身免疫损伤所致，故治疗应采用免疫抑制剂治疗。

七、调整治疗方案及疗效

（一）新方案

碳酸钙600mg，每日1次，口服。骨化三醇0.5μg，每日3次，口服。

（二）疗效

经过上述治疗后，患者手足麻木及手足抽搐消失。查体束臂加压征和面神经叩击征均为阴性。复查实验室化验检查结果：Ca 1.83mmol/L↓，P 2.00mmol/L↑，24hUCa 200mg，24hUP 348mg↓。

（三）新治疗方案

碳酸钙600mg，每日1次，口服。骨化三醇0.5μg，每日3次，口服。甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注。

理由：经过补充钙剂及骨化三醇治疗，患者临床症状消失，血钙已经由1.41mmol/L升到1.83mmol/L，治疗效果明显。采用糖皮质激素治疗的理由如下：①特发性甲旁减考虑由自身免疫损伤所致；②有可能使损伤的甲状旁腺得到一定程度的恢复，减少骨化三醇的用量，减低医疗费用和患者心理压力；③预防其他内分泌腺体的破坏，如艾迪生病。

（四）疗效

经过免疫抑制剂治疗后，患者无手足麻木及抽搐。查体束臂加压征和面神经叩击征均为阴性。复查实验室化验检查结果：Ca 1.87mmol/L↓，P 1.66mmol/L↑，24hUCa 593mg↑，24hUP 445mg↓。

八、对本病例的思考

1．关于特发性甲状旁腺功能减退症

内分泌学中低钙血症的一个重要原因就是甲状旁腺功能减退症。其特点为手足搐搦，癫痫发作、低钙血症和高磷血症。首要原因往往是颈部甲状腺手术，手术操作中损伤甲状旁腺组织或其所供应的血管，导致甲状旁腺激素（PTH）水平的下降。特发性甲状旁腺功能减退症有家族性和散发性两种。前者伴性联隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传，与基因异常导致的自身免疫有关。患者血清中可检出甲状旁腺特异性抗体，同时可查出肾上腺皮质抗体，可伴有其他免疫性疾病，如原发性甲减、恶性贫血等，但往往首先出现皮肤黏膜念珠菌感染，局部抗真菌治疗无效，此症称为“念珠菌-内分泌病综合征”。而先天性甲状旁腺发育不全同样可致甲状旁腺功能低下，常于新生儿期发病，如DiGeorge综合征。

2．临床思路的重要性

在以往对甲状旁腺功能减退症的治疗中，传统方法为高钙饮食，药物往往是维生素D、二氢速固醇、钙剂以及噻嗪类利尿剂的使用，治疗为终生替代治疗。长期骨化三醇等药物的应用极大的增加了患者的经济负担。而此例特发性甲状旁腺功能减退症，由于未找到明确病因，但免疫指标提示异常，故我们从免疫角度理解疾病，使用免疫抑制剂进行治疗，取得了一定的效果。此外，该病目前尚无有针对性的抗体检测，所以诊断起来有难度。为此，对于那些血钙难以达到正常水平的患者，我们在临床上采用三角肌活检的方法，试图获取患者是否因为自身免疫的原因导致甲状旁腺损伤的可能的间接证据，然后又针对性地进行治疗，获得了满意的治疗效果。该患者的治疗结果是血钙上升，血磷下降，尿钙明显上升，临床症状完全消失，另外同时得到的一个好处就是避免了多腺体自身免疫综合征的发生。因此在对待临床问题时，当我们遇到诊断上的困难和治疗上的难题时，我们无从下手，可以从免疫的角度去想一想，来理解疾病，往往可以得到意想不到的效果。另一方面，在对待已经明确的疾病，书本上已经有了固定的治疗方案，但是从临床实践中发现了新的问题，也可以大胆实践，从而取得疾病全新的理解。对于所谓的特发性甲状旁腺功能减退症的诊断，我们就有了清晰的思路去解释临床的现象，从根本上为患者解决疾苦。

（朱崇贵）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：457-462
出版：人民卫生出版社