患者男性，58岁，于2010年8月26日入院。

一、主诉

反复心悸、手抖、多汗20余年，心前区憋闷半年，加重12天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中老年男性，反复心悸、手抖、多汗20余年，心前区憋闷半年，加重12天，按照内科常见病诊疗思维首先考虑患者是否存在甲状腺功能亢进症。其次心脏症状要考虑是否同时并发甲亢性心脏病或合并冠心病。因此，问诊时主要围绕甲状腺功能亢进症的高代谢症候群及其他系统脏器的损害，甲亢的治疗情况等问题展开，更需重点询问患者此次伴随症状，心前区憋闷的情况，以寻求心前区不适的病因。

（二）问诊主要内容及目的

1．20年前心悸、手抖、多汗前是否有诱因

甲状腺功能亢进症起病常有一些诱因，如情绪应激、创伤和感染等。

2．起病时是否伴有发热，颈前区是否伴有肿大及疼痛

由于细菌或病毒感染所引发的急性或亚急性甲状腺炎可导致甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素短期大量释放入血，出现一过性的甲状腺毒症。该问诊的目的在于鉴别甲状腺功能亢进症的病因。

3．是否伴随其他的高代谢症候群，是否有其他系统损害的临床症状

甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素分泌增多导致的甲状腺毒症，可出现物质代谢加速，患者表现为产热，散热增多；体重减轻，多汗，皮肤潮湿，糖耐量异常等。同时甲亢可累及除甲状腺以外的各个系统：眼睛，精神神经系统，心血管系统，消化系统，血液造血系统，运动系统，生殖系统，皮肤，内分泌系统等。

4．心前区憋闷的诱因，发作时的特点，持续时间，缓解方式，发作时的心电图改变，与甲状腺功能的状况是否有关

患者中老年男性，心前区憋闷应考虑心肌缺血的存在，但同时合并甲亢，所以要详细问患者心前区憋闷的特点以鉴别是冠心病，还是甲亢性心脏病，或是甲亢交感神经兴奋，心率过快，造成的心肌供血不足。

5．入院前的检查，诊断及治疗经过如何

甲状腺激素水平，抗体的测定，其他的相关检查，如血常规，肝功能对甲状腺功能亢进症的病因诊断，病情，用药安全性有很好的借鉴意义。甲亢的治疗过程，胸闷发作时的心电图改变，甲状腺激素水平对心脏疾患的鉴别有指导意义。

6．患者既往史及家族史如何

自身免疫性甲状腺疾病多有家族遗传倾向。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者于入院前20年无明显诱因出现心悸、手抖、多汗、消瘦，无发热，颈前肿大及疼痛，伴有白细胞减少和肝功能异常，行甲状腺功能检查提示T3、T4水平增高，确诊为“甲状腺功能亢进症，Graves病，白细胞减少，肝功能损害”。在应用糖皮质激素（泼尼松）治疗后，白细胞减少及肝功能损害缓解，再应用小剂量的抗甲状腺药物（甲巯咪唑）治疗后，病情平稳自行停药。于1993年行131I治疗，但患者甲亢仍反复发作。以往血压110/70mmHg，后来患者血压逐渐降低，一般为90/60mmHg。2010年2月患者无明显诱因出现心前区憋闷，每次发作约几秒或1～2分钟不等，休息后可缓解，无疼痛及肩背部放射痛，无反酸嗳气、胸骨后烧灼感，发作时曾做心电图示心肌缺血改变，S-T段明显下降给予改善冠脉供血，抗凝调脂对症治疗后，仍有反复心前区憋闷感，未行冠脉CT和血管介入造影检查，其间仍服用甲巯咪唑，监测甲状腺功能正常。入院前12天患者出差外地，持续7小时心前区憋闷，疼痛不缓解，活动后加重，就诊外地医院心电图示：广泛ST-T深度压低，血Na 134mmol/L，AST 139U/L，T3、T4测定正常。给予改善冠脉供血、抗凝、活血化瘀、减少心肌耗氧量等对症治疗，患者病情渐缓解，但仍感全身乏力，精神差，活动后胸闷，迅速返回天津就诊。门诊心电图仍显示S-T段大幅度下降。患者母亲及兄弟姐妹均有甲亢病史。

思维提示

通过问诊可明确，患者有甲状腺功能亢进症家族史，甲状腺功能异常，明确甲状腺功能亢进症，Graves病诊断。心前区憋闷，疼痛时心电图提示广泛ST-T深度压低和T波倒置，可明确心肌缺血存在，但病因尚不明确。患者心前区憋闷半年中，已按照冠心病治疗原则正规治疗，但症状不改善。患者在当地补液后，临床症状得到了暂时的缓解。患者近半年的甲状腺功能正常，所以可以排除甲状腺毒症交感神经兴奋造成的心肌缺血。患者反复甲亢复发，心脏状况尚不明确，需要在体格检查中关注甲状腺，心脏体征以协助诊断病因。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

在对患者进行系统，全面体检过程中，需关注患者的生命体征，准确测量心率，血压；尤其对甲状腺做详细的检查，包括大小、质地、触痛、结节、活动度、血管杂音，同时关注眼睛、胫前皮肤等。关键需要注意心脏大小、心率及心律、杂音等。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：P 88次/分，BP 90/60mmHg，体型偏瘦，皮肤弹性差，面色灰暗，双眼突出，眼球各方向活动到位，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胫前无水肿。肺脏、腹部、神经系统查体阴性。

思维提示

根据患者病史叙述，甲状腺功能亢进症，Graves病诊断明确，除双眼突出外，患者甲状腺、胫前体征均与Graves病不符，说明Graves病患者的个体差异性很强，并不像教科书所描述的体征完全一致才能诊断。患者的心脏查体未见阳性体征，不支持甲亢性心脏病的临床体征，需要心脏超声进一步排除。甲亢患者一般血压增高，脉压增大，而该患者查体发现血压偏低（患者自述一段时间里血压偏低），用甲亢不能解释，提出疑问血压低下的原因是什么？患者的低钠血症（134mmol/L）提示，可能存在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不全的可能。所以，垂体磁共振成像检查必不可少。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、肝功能及电解质

甲亢患者需要明确是否存在各系统的损害，治疗前需评估用药的安全性，该患者曾有白细胞减少，肝功能损害病史。

2．甲状腺功能、抗体测定、免疫全项、血沉

明确甲状腺功能状况，协助诊断甲亢病因。

3．心电图及超声心动图检查

评价心脏功能。

4．垂体功能检测

评价垂体功能。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 7.42×109/L，N 63.3%，RBC 3.69×1012/L，HGB 121g/L，PLT 194×109/L。

（2）肝功能：TP 75g/L，ALB 42g/L，ALT 14U/L，AST 34U/L，GGT 40U/L，TBIL 11.7μmol/L，DBIL 3.7μmol/L。

（3）电解质：Na 134mmol/L，K 4.03mmol/L，Cl 102.5mmol/L，Ca 2.23mmol/L。

（4）甲状腺功能：FT39.0pmol/L（3.5～6.5），FT440.73pmol/L（11.5～23.5），TSH＜0.01mU/L，TPOAb 178.83U/ml。

（5）免疫全项：ANA 1∶100（1∶80）均质型；补体C3 71.80mg/dl（79～152），补体C4 14.90mg/ dl（16～38）；其余均正常。

（6）血沉：17（0～15）mm/1h。

（7）肾上腺功能：ACTH 26.3ng/L（0～46），血Cor 1.9μg/d（5～25），尿Cor 55μg/24（30～110）。

（8）性腺功能：FSH 9.5pmol/L（2.5～10.2），LH 7.4U/L（1.9～12.5）PRL 7.68ng/ml（2.8～29.2），E2＜10pg/ml（0～52），P 0.58ng/ml（男0.28～1.22），T 777ng/dl（241～827）。

（9）心电图：胸闷7小时心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST-T显著压低0.3～0.45mV，同时还有T波倒置。

（10）超声心动图：二尖瓣反流（Ⅱ度），三尖瓣反流（Ⅰ度），左室壁运动普遍减弱，左室收缩，舒张功能下降，EF 43%。

思维提示

①患者近半年甲状腺功能正常，胸闷7小时发作时，甲状腺功能测定也提示正常，入院后甲状腺功能增高，考虑患者系应激后甲亢复发。②既往甲亢病史中，有白细胞减低，肝功能损害，此次入院后血象，肝功能正常，提示不合并血液，消化系统的损害。③Graves病系自身免疫性甲状腺疾病，常与其他自身免疫疾病共存，该患者的抗核抗体阳性，补体下降，血沉增快，均提示患者存在全身的免疫损伤，需要进一步排查其他脏器的可能免疫损伤。④垂体容易受免疫攻击引发垂体炎，但在临床工作中，由于症状不典型，往往被忽视。该患者性腺轴及甲状腺轴功能没有提示功能低下。但肾上腺激素测定提示患者存在肾上腺轴功能低下。首先患者在胸闷胸痛持续存在时，机体处于应激状态，理论上患者的ACTH及皮质醇水平应该显著增高，增加机体的抗应激能力。但该患者的血皮质醇水平低下，尿皮质醇也是正常偏低水平，而ACTH并没有大幅度的增高，说明垂体分泌ACTH的能力有限，功能缺陷。其次患者的低钠血症和长期的低血压也是患者肾上腺功能不足的佐证。因此下一步我们需要观察垂体的形态学改变，以帮助我们进一步确诊。⑤患者的心电图及超声心动图均提示心肌缺血性改变，且心功能减低；可明确急性冠脉综合征；未见心脏扩大等甲亢性心脏病的改变，因此可排除甲亢性心脏病。但胸闷发作时，常规的抗缺血治疗效果并不显著。那么缺血的原因是传统认识上的冠心病，还是与垂体功能有关的其他原因呢？有待于进一步检查以利于诊断。

五、下一步检查

（一）下一步检查内容及目的

1．垂体MRI

明确垂体的形态学改变（图32-1）。

图32-1 垂体MRI A．冠状位

图32-1 垂体MRI B．矢状位

2．三角肌活检

寻找免疫损伤证据。

3．心肌酶谱

观察心肌缺血后是否有心肌坏死的酶学改变，并观察肌酸激酶的变化。

（二）心肌酶谱

谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶-MB、乳酸脱氢酶均正常。

思维提示

①垂体的影像学结果提示鞍上池下疝。说明患者的部分垂体功能低下与鞍上池下疝有关。鞍上池下疝的原因可能是早期甲亢时同时患有垂体炎，但没有发现。随后，垂体慢性纤维化，到了晚期就呈现为垂体萎缩，脑脊液下沉，出现了鞍上池下疝。②由于垂体不可能行活组织检查，我们借助三角肌活检来观察全身的免疫损伤。结果发现患者三角肌肌纤维间可见炎性细胞浸润；免疫荧光见免疫球蛋白和补体的沉积；反复心肌酶谱检查肌酸激酶（CPK）正常，尚未达到风湿结缔组织疾病（皮肌炎）的诊断标准。因此，我们只能间接肯定患者存在肌肉组织的免疫损伤，从而提示患者全身的免疫损伤存在。佐证患者垂体炎的存在。③从目前的检查结果分析患者心肌缺血的原因：常规抗心肌缺血治疗效果不满意，不支持经典的冠状动脉粥样硬化心脏病；垂体炎，鞍上池下疝，继发性肾上腺皮质功能减退导致患者低钠血症和低血容量，导致患者出现冠状动脉供血不足，从而出现胸前导联广泛S-T段大幅下降、倒置T波和心绞痛的临床表现。患者三角肌活检显示大量的淋巴细胞浸润且有免疫复合物沉积给我们提示心肌的横纹肌，冠状动脉的平滑肌是否也存在同样的病理结果？因此也不排除免疫因素造成的心肌缺血，包括血管和心肌的损伤。

六、治疗方案及理由

1．方案

5%葡萄糖溶液+氢化可的松100mg/d，静滴；甲巯咪唑10mg/d，未使用常规的改善冠脉供血、抗凝、调脂药物。

2．理由

①综合患者的病史，体检，实验室检查结果，初步考虑患者可能是全身免疫损伤所致甲状腺疾病，垂体炎，从而发展成鞍上池下疝，继发性肾上腺皮质功能减退，低钠血症，循环血容量不足引起急性冠脉综合征。给予氢化可的松治疗主要是糖皮质激素的替代治疗，以纠正低钠血症、低血压，增加循环血容量，从而改善冠脉供血。其次，氢化可的松的抗炎作用，能够改善机体免疫损伤，包括甲状腺、垂体、肌肉。②患者白细胞计数，肝功能正常，在糖皮质激素保驾治疗的前提下，使用小剂量甲巯咪唑的目的是尽快地恢复甲状腺功能，改善患者心脏的高排量，减少心肌耗氧量，改善心功能。

七、治疗效果及思维提示

治疗效果：一周后患者活动后胸闷症状显著缓解，自觉精力体力显著恢复，脸色较前红润，血压上升到110/70mmHg，血Na 145mmol/L，甲状腺功能基本恢复正常，FT36.45pmol/L，FT424.98pmol/L，TSH＜0.01mU/L；心电图提示：V3～V6 导联ST-T和T波恢复至基线水平；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T斜行压低，T波倒置，心肌缺血状态较前显著好转。持续两周后，患者心电图变化不显著，甲状腺功能偏低限值，停氢化可的松，改行泼尼松10mg，每天2次；减量甲巯咪唑至5mg/d带药出院，出院后患者仍坚持服药，一般状况良好，无胸闷发作，已经维持3年之久，未再发生相同病情。

思维提示

①氢化可的松替代治疗，有效地纠正了下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不足，血钠上升，有效恢复了血容量，冠状动脉的血流灌注得到了恢复。在未使用经典的抗冠状动脉粥样硬化治疗的条件下，患者胸闷缓解，心电图提示的心肌缺血状态显著改善，未再发作类似症状，说明心肌缺血的病因诊断正确，治疗得当。②同时一周的治疗，患者甲状腺功能恢复正常，同时也说明糖皮质激素在甲亢的治疗中有很重要的免疫调节作用。在甲亢的治疗过程中，垂体是否有病变常被医生忽视，这对年轻女性意义重大，一些年轻甲亢女性婚后习惯性流产可能与此有关。

未使用经典的抗冠状动脉粥样硬化治疗，患者胸闷缓解，心电图提示的心肌缺血状态显著改善，未再发作类似症状。说明心肌缺血的病因诊断是正确的。

八、对本病例的思考

1．甲状腺功能亢进症在传统理念中是器官特异性自身免疫性疾病，而我们开展的大量、多器官的活组织检查证实，Graves病、甲状腺功能亢进症绝不是一种器官特异性疾病，而是可以累及多器官的自身免疫性疾病，甲亢只是全身免疫损伤的一种表现。该患者既往同时伴有白细胞的降低及肝功能损害，此次入院的三角肌活检存在肌肉组织的免疫损伤，并且免疫学指标异常，如ANA（1∶100），C3∶C4水平的下降，血沉增快等，均提示全身的免疫损伤。因此提示我们甲亢患者应积极排查其他系统的免疫损伤，以防漏诊及误诊。该患者的鞍上池下疝可能就是免疫损伤性垂体炎发展的结果。既然认识免疫因素在甲亢的发病中起重要作用，那么糖皮质激素在甲亢的治疗中应该更为重视，可以作为首选治疗。

2．鞍上池下疝，或称为空蝶鞍综合征（empty sella syndrome，ESS）是指蛛网膜下腔疝入蝶鞍内，使垂体受压产生的一系列临床综合征。随着影像技术的发展和MRI的临床应用，空蝶鞍综合征的确诊病例明显增多。ESS的病因不明确，中年以上较胖的多产妇女好发，其形成的条件主要包括鞍区结构不完整，脑脊液压力增高，垂体窝充盈不佳。该患者是男性，排除患者外伤、手术等原因造成鞍区结构不完整，脑脊液压力增高等原因。考虑该患者系疾病早期同时患有淋巴细胞性垂体炎造成炎性细胞浸润，慢性纤维增生，到了晚期就呈现为垂体萎缩，脑脊液下沉，出现了鞍上池下疝。继发性肾上腺皮质功能减退导致患者低钠血症，循环血流量不足引起血容量不足和低血压是导致患者出现冠状动脉供血不足，从而出现胸前导联广泛S-T段大幅下降和心绞痛的临床特点。垂体是容易受免疫攻击的组织，垂体炎由于临床特点不典型，往往被临床所忽视，我们看到的只是结果。因此，对于机体存在免疫损伤性疾病时，不要忽视垂体的病变。目前，我们在临床上发现数例甲亢合并垂体炎的患者。患者的临床特征为头痛，垂体MRI发现垂体增大，应用糖皮质激素后可以有效缓解患者的头痛症状。治疗一段时间后，垂体体积变小，说明治疗有效。

3．临床中如果遇到轻度的低血钠、低血压，应该考虑到肾上腺皮质功能不全的可能性，垂体MRI的检查必不可少，以防漏诊。该患者的垂体形态学及功能学检查就源自于此。及早发现，给予替代治疗可以避免患者在应激状况下危及生命。从另一角度思考，鞍上池下疝是垂体炎的必然结果。所以，除甲状腺外，垂体在甲亢发作时可能同时出现了病变，但医生很难察觉。

（刘 萍）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：199-205
出版：人民卫生出版社