患者男性，31岁，于2011年5月入院。

一、主诉

心悸、手抖、消瘦1年余，气促10日，心脏扩大1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年男性，心悸、手抖、消瘦1年余，气促10日。1年前患者出现高代谢综合征及循环、消化、神经系统亢进症状，首先考虑的疾病应将甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）放在首位。因此主要围绕着甲亢的诱因，发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾接受抗甲状腺药物治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要疾病的鉴别及临床表现，以寻找甲状腺功能亢进症表现的证据。

（二）问诊的主要内容及目的

1．甲状腺功能亢进症患者多有一定的诱因

如情绪激动或感染等。

2．是否存在颈前区疼痛，是否伴有循环、消化、神经系统亢进症状

如存在颈前区疼痛，需要考虑到亚急性甲状腺炎，若同时伴随多系统功能亢进则支持甲状腺功能亢进症诊断。

3．刚发病时是否曾到医院检查，是否做过化验检查

明确发病时患者甲状腺功能水平是诊断甲状腺功能亢进症最重要的依据。

4．入院前是否应用了糖皮质激素或抗甲状腺药物，何种药物，效果如何

通过了解院外应用抗甲状腺药物治疗的情况来考虑治疗效果，从而确定下一步的具体治疗方案。

5．既往有何种疾病，是否存在其他内分泌疾病，是否有甲亢家族史

甲亢常常可以同其他内分泌疾病同时存在，如糖尿病，故应特殊注意。而患者年轻，注意甲亢的家族遗传倾向。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者男性，31岁，公司职员，主因“心悸、手抖、消瘦1年余，气促10日”入院。既往否认自身免疫性疾病史，家族中无类似病史。否认高血压，糖尿病，冠心病史。患者于入院前1年前无明显诱因出现多食、消瘦，伴手抖、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头昏，无失眠、性格暴躁等，无明显颈部肿大但有轻度突眼，下肢胫前黏液性水肿，本人未予重视。后上述症状加重，在他院诊断为“甲状腺功能亢进症”（具体检查不详）收入住院，给予甲巯咪唑治疗，多食、消瘦、手抖症状消失。随后，无明显诱因出现气促，呈阵发性，持续5～10分钟左右，反复发作，4～5次/日，症状逐渐加重，无多食，无头昏、晕厥，无咳嗽、咳痰。一天前患者出现夜间阵发性呼吸困难，坐位后症状缓解，心率120次/分，为进一步就诊遂来我院，门诊以“心律失常、房扑、甲亢”收住院。患者自发病以来，精神良好。饮食、睡眠良好。大小便正常。三个月体重减轻5kg。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往无内分泌系统疾病，首次发病为1年前，出现怕热、多汗、消瘦、乏力等高代谢综合征，伴有心悸、手抖、大便次数多等循环、神经、消化系统症状，符合甲状腺功能亢进症的临床症状特点，经过甲巯咪唑等药物治疗后，病情时好时坏。在体格检查时重点注意甲状腺检查，其大小、质地、有无压痛，听诊是否存在血管杂音，并通过实验室检查寻找甲亢的病因以及了解是否存在其他系统器官的损伤。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者原发性甲状腺功能亢进症的可能性大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量脉搏、血压，注意皮肤情况，尤其对甲状腺要详细检查，要注意大小。注意心率快慢，听诊是否为房颤律，是否有心脏杂音。此外，要注意患者的精神情况以及眼、牙齿、下肢等情况。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.4℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，周身淋巴结未触及肿大。眉毛无稀疏，巩膜黄染，双眼轻度突眼。颈软，甲状腺无异常，未触及结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，心界略大，HR 120次/分，律不齐，未闻及杂音。腹膨隆，肝肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双手颤抖，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步诊断考虑原发性甲状腺功能亢进症的思路相吻合。脉率快、皮肤湿度增加均提示存在高甲状腺素毒血症。甲状腺触诊未有明确提示，心电图检查发现心律绝对不齐，伴有脉搏短绌，提示心房颤动，考虑“甲亢心脏病”的可能性。临床查体可见轻度突眼和下肢胫前黏液性水肿，临床体征呈现不典型的Graves病。此次入院出现阵发性气促，呼吸困难，进一步做实验室检查，了解心功能情况。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血常规、肝肾功能及电解质

诊断甲亢时需要注意白细胞及胆红素水平。

2．心电图、超声心动图检查

评价心功能。

3．甲状腺功能、甲状腺抗体及血沉、风湿免疫检查

明确甲状腺功能水平及甲亢病因。

4．胸部X线检查

观察心脏大小和肺部情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 7.7×109/L，N 52.4%，HGB 152g/L，PLT 158×109/L。

（2）肝功能：TP 59.6g/L，ALB 32.3g/L，ALT 85.2U/L，AST 61.8U/L，TBIL 23.1μmol/L，DBIL 12.3μmol/L，ALP 123.2U/L。

（3）电解质：Na 140.6mmol/L，K 4.32mmol/L，Cl 105.0mmol/L，Ca 2.02mmol/L。

（4）心电图：心房颤动。

（5）超声心动图：射血分数（EF）39.18%，全心扩大，肺动脉增宽，二、三尖瓣反流（轻度），心包积液4mm（少量）。

（6）甲状腺功能：TT30.76μg/L，TT450.0μg/L，TSH 0.001mU/L。甲状腺抗体：TGAb（77.85%）及TMAb（61.25%）均高。

（7）风湿免疫检查：ANA+ENA（－），AKA+CCP（－），Ig、C3、C4均正常。ESR 5mm/h。

（8）肾上腺皮质功能：皮质醇15μg/dl。

（9）性腺功能：LH 7.9mU/L，FSH 6.9mU/L，T 900ng/dl。

（10）全心扩大，右侧肺野有多处液体渗出，表明肺部炎症存在（图23-1，图23-2）。

图23-1 2011年5月胸部X线检查

全心扩大，右侧肺野有多处液体渗出，表明肺部炎症存在

图23-2 2011年6月胸部X线检查

用静脉甲泼尼龙（40mg/d）治疗一个月后胸部X线检查的对照

思维提示

重要的检查结果有4项：①末梢血白细胞总数正常，肝功能异常。②心电图：心房颤动。超声心动图：EF：39.18%，全心扩大，肺动脉增宽，二、三尖瓣反流（轻度），心包积液4mm（少量）。③甲状腺功能正常。甲状腺抗体：TGAb 及TMAb阳性。④血沉不快，风湿免疫检查正常。结合病史和体格检查，支持原发性甲状腺功能亢进症，但患者甲状腺功能正常后出现心衰、房颤、肝损害，说明合并了心肌损伤、肝脏损害。心内科给予强心、利尿、抗凝治疗，无任何治疗效果，心衰症状十分明显，濒临死亡。这提示我们，患者是否存在自身免疫性心肌病的可能？随后，我们停用了抗甲状腺药物治疗，选择甲泼尼龙治疗。其目的是：①阻止自身免疫的进一步损伤。②消除患者体内的高甲状腺素毒血症。③尽可能快地纠正心衰。

五、治疗方案及理由

1．方案

停用抗甲状腺药物。甲泼尼龙40mg/d静滴，骨化三醇0.25，1天3次，维生素D37.5mg，1次/2周肌注，以预防可能发生的肺感染和体温上升。

2．理由

常规临床实践中，在对“甲亢”的治疗中常常把甲巯咪唑作为首先药物，但对这样的患者显然无效。我们选择甲泼尼龙作为首选药物的理由如下：①患者全心扩大，病因不清，俗称为“特发性心肌病”，但无有效的治疗方法，最后患者必定会死于心衰。患者在短时间内出现心脏增大，可能是心肌细胞出现急性水肿。②患者有肝损害和白细胞减少，甲巯咪唑的不良反应可以使白细胞或粒细胞减少及肝损害进一步加重。给予糖皮质激素可大幅度提高白细胞的水平并明显改善肝功能；维生素D可以有效对抗感染，减轻心脏负担。③抑制甲状腺组织病变，减少甲状腺素产生，减轻甲亢的症状。

思维提示

扩张型心肌病是一种治疗非常困难的疾病，无有效方法，最后的结果是患者因心力衰竭而死亡。只有心脏移植可以延缓患者的生命。因为我们曾经为一位扩张型心肌病的患者做过心肌活检，同时做了三角肌活检。结果发现，两种肌肉组织的免疫荧光存在非常好的一致性，即扩张型心肌病是一种自身免疫性心肌病。尽管心内科医生给予患者足量的抗心衰的药物和每小时1次的呋塞米，但患者心功能持续下降，EF值下降到26，呼吸困难，濒临死亡。我们从来也没有治疗该病的经验，为了挽救患者的生命，我们探索性地使用甲泼尼龙，每天40mg，加入到5%葡萄糖溶液中缓慢输入，以控制急性发作的心肌损伤。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述药物治疗后，患者精神、食欲、睡眠较前好转，夜间可平卧入睡，说明心衰的症状得到了初步的缓解，心悸、手抖等甲亢的症状也得到了缓解。①肝功能：ALT 29.0U/L，AST 25.0U/L，TBIL 18.3μmol/L。②甲状腺功能：TT33.06μg/L，TT4182.30μg/L，TSH 0.017mU/L。③电解质：Na 141.0mmol/L，K 4.10mmol/L，Cl 104.0mmol/L。④超声心动图：EF 64.23%，有大幅度的上升，心衰消失；左房大，右房、左室增大，三尖瓣反流（轻度）。

思维提示

患者初诊为原发性甲状腺功能亢进症，经过抗甲状腺药物治疗后，甲状腺功能正常却出现心衰、房颤、肝损害。经强心、利尿、抗凝、保肝等治疗，效果欠佳。整个治疗过程提示，甲亢只是全身自身免疫病变的其中一部分，故给予糖皮质激素后效果明显。患者得到以下益处：①患者由半坐位到可平卧入睡；②肝功能损害恢复；③ 心包积液消退，射血分值升高，心脏缩小。

最终诊断：①扩张性心肌病（自身免疫性心肌病）；②原发性甲状腺功能亢进症；③甲亢性心脏病，心律失常，心房颤动；④自身免疫性肝损害。

七、对本病例的思考

1．自身免疫性疾病不仅累及甲状腺，还可导致肝脏、心血管、肾脏等多个脏器的损伤，但短时间内出现心脏扩大的扩张型心肌病的病例罕见。因为我们曾获得过这类患者的心肌标本，也曾做过免疫组化的研究。结果显示，心肌同样可以存在免疫损伤。急性的免疫反应可以使心肌细胞在短时间内水肿，收缩无力，导致射血分数下降，心功能不全，甚至出现心力衰竭。对此，心内科医生束手无策。甲状腺功能亢进症是临床上常见的一种内分泌疾病，临床包括多汗、消瘦、心悸等，病因主要为Graves病，甲状腺炎、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症等均可导致甲亢。然而，甲亢合并扩张型心肌病的患者比较少见，所以面对这样的患者，我们无法应对。如果我们转换观念，从整体的角度去思考问题，心肌的问题就可以解决，患者的心衰就可以得到纠正。该患者心衰得以纠正得益于理念的创新，即糖皮质激素的应用，也是我们对扩张型心肌病的重新认识。

2．对甲亢的重新认识 多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺疾病本身，而对其他器官考虑很少，通过用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶辅以普萘洛尔或美托洛尔等β受体阻断药进行治疗。若甲亢症状能被控制，患者一般需要服药1年以上或更长时间。而且很多患者服药期间或停药后甲亢症状反复，需要再次增加剂量、延长时间来继续治疗。一部分口服药物患者会出现粒细胞减少、肝功能损害或药物过敏等不良反应，这些不良反应一旦不能及时被发现和处理，都会导致致命的后果。因此，既然认识到甲亢这种疾病是明确的自身免疫性疾病，而且同时会导致多器官受累及，那么改变我们固有的治疗策略势在必行。我们主张甲亢患者的治疗应以糖皮质激素为首选，尤其对于甲亢初期合并粒细胞减少。肝功能异常的患者，只有在粒细胞和肝功能完全正常之后才可以应用抗甲状腺药物治疗，而用药剂量不宜过大。这样，我们就可以安全地治疗患者，而不会像以前那样担惊受怕。

（雷 红）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：141-146
出版：人民卫生出版社