患者男性，48岁，于2010年10月28日入院。

一、主诉

多饮、多尿12年，颈后皮肤变硬8年。

二、病史询问

（一）初步诊断思路和问诊目的

患者中年男性，病史较长，糖尿病史12年，颈后皮肤变硬8年。首先，关于糖尿病起病时的症状，初诊时的血糖，如何确诊了糖尿病，先后接受了哪些治疗、血糖控制情况都要详细询问，包括自糖尿病发病以来，有无出现糖尿病并发症，如糖尿病酮症，有无糖尿病眼底病变，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，以及糖尿病下肢血管病变的相应临床症状。本病例的特殊之处在于近8年患者出现了颈后皮肤变硬，应该仔细询问皮肤变硬的过程，有无其他部位皮肤受累，入院前诊治过程，皮肤变硬后造成患者哪些症状。应该与系统性硬化病，又称“硬皮病”相鉴别，患此病时皮肤增厚变硬，一般先见于双侧手指和面部，然后向躯干蔓延，多合并内脏损害，可累及消化道、肺、心脏、肌肉和肾脏。

（二）问诊主要内容及目的

1．询问患者糖尿病起病时的症状，有无多饮、多尿、多食、消瘦症状，初诊时血糖值，是否行OGTT检查确诊糖尿病，是否曾做胰岛素释放试验

这是每一位糖尿病患者需明确的病史情况，可以判断患者诊断糖尿病时的病情发展到何种程度。许多糖尿病患者是通过查体得知血糖升高，若已出现多饮、多尿、消瘦症状，推测血糖升高已持续了一段时间。行OGTT+胰岛素释放试验可以了解患者起病时胰岛功能，对于1型和2型糖尿病的鉴别有帮助。

2．询问患者自糖尿病发病以来，是否易患糖尿病酮症，有无糖尿病家族史

根据是否易患酮症和有无糖尿病家族史，有助于鉴别1型和2型糖尿病。1型酮症倾向明显，家族遗传倾向较小，2型则相反。

3．询问患者自糖尿病发病以来，有无视物模糊、泡沫尿、手足麻木、刺痛、发凉等症状

通过询问上述内容，判断患者有无糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，周围神经病变，外周血管病变等血管和大血管并发症。

4．询问患者糖尿病治疗方案和血糖控制情况

询问患者从最初糖尿病发病起先后采用何种降糖方案，是否监测空腹血糖、餐后2小时指血糖和糖化血红蛋白，以了解血糖控制是否达标。

5．询问患者颈背部皮肤变硬具体病程和诊治经过，有无合并内脏损害临床症状
仔细询问病情有助于明确颈后皮肤变硬原因。为与系统性硬化病鉴别，应寻找有无合并内脏损害的证据，因后者多合并内脏损害，如肺、肾、心脏、关节等。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者12年前无明显诱因出现多饮、多尿，日饮水量约6000ml，尿量与之相当，测空腹血糖11.3mmol/L，无酮症发生，于当地医院诊断“2型糖尿病”，先后采用二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖控制不甚理想，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2小时12～13mmol/L。患者未曾做过OGTT+胰岛素释放试验。5年前，给予胰岛素泵控制血糖，1年前因血糖控制不佳，改胰岛素皮下注射，近1个月门冬胰岛素（诺和锐）早16U、午18U、晚20U、甘精胰岛素14U/d皮下注射，联合二甲双胍等口服降糖药物治疗，空腹血糖8～9mmol/L，餐后2小时血糖10～11mmol/L，3年前双眼视物模糊，眼底检查有出血点，给予双眼激光治疗，效果良好，患者无胸闷、憋气，无四肢麻木、疼痛，无泡沫尿等症。自发病来，饮食、睡眠可。父母均患糖尿病，有较强的糖尿病家族遗传史。8年前发现颈后皮肤变硬，仰头有阻抗感，就诊于当地医院，经治疗后无缓解。随后颈后皮肤变硬范围逐渐增大，双上肢抬举、后伸受限，周身其他部位皮肤自觉也有增厚，6年前就诊于北京某医院皮肤科，诊断“局限性皮肤硬肿病”，给予口服及肌内注射药物（具体不详）治疗约11个月，症状无缓解，此后就诊于多所医院并治疗，皮肤硬肿仍然无改善。无关节痛，无心脏、肾、肺部受累症状。

思维提示

患者起病时已有临床症状，且空腹血糖达11.3mmol/L，无酮症，有糖尿病家族史，考虑2型糖尿病，且估计病程不止12年，估计高血糖状态已持续一段时间。12年来先后用口服降糖药、胰岛素降糖，血糖控制不甚理想。从病史询问中可知，考虑已合并糖尿病视网膜病变，尚无糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病。颈后部皮肤变硬是一个慢性进展的良性过程，无内脏损伤证据，且曾于北京某医院皮肤科诊断为“局限性皮肤硬肿病”，但未取得良好治疗效果。此次患者来院就诊的目的是治疗颈背部的硬肿，而非调控血糖。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

在对患者进行系统地、全面检查的同时，针对糖尿病并发症可以重点检查有无足背动脉搏动减弱，提示下肢动脉病变，双足触觉、震动觉有无减退，提示糖尿病周围神经病变。重点检查颈后部皮肤变硬增厚情况和皮肤弹性，同时仔细检查全身其他部位皮肤情况，系统性硬化病的皮肤增厚变硬多发生在双侧手指和面部，可呈“面具脸”，了解这些可有助鉴别皮肤增厚变硬原因。

（二）体格检查结果及思维提示

T 35.7℃，P 81次/分，R 18次/分，BP 165/80mmHg，BMI 30.5kg/m2，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，颈后及双肩胛部皮肤触之硬肿感，与周围皮肤界限不清，浅表淋巴结未触及肿大。面部皮肤无增厚，腹部、大腿部皮肤略增厚变硬。头颅五官无畸形。眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，律齐，HR 81次/分，心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双上肢抬举、后伸受限，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，双足触觉灵敏，震动觉存在。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果发现患者体重超标，肥胖体型，又合并高血压，支持代谢综合征诊断。双足背动脉搏动可，双足触觉灵敏，震动觉存在，不支持糖尿病下肢血管病变和糖尿病周围神经病变。同时发现颈后及双肩胛部皮肤触之硬肿感，面部皮肤无增厚，腹部、大腿部皮肤略增厚变硬，不似系统性硬化病的皮肤改变。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血尿便常规、血脂、肝肾功能检测，24小时尿微量白蛋白（mAlb）定量 了解患者机体一般状况。明确有无脂代谢紊乱，检测肝肾功能，明确有无肝肾损害。24小时尿mAlb定量可以用于糖尿病肾病的分期，糖尿病肾病Ⅴ期可有血肌酐水平升高。

2．葡萄糖耐量试验、胰岛素和C肽释放试验，糖化血红蛋白（HbA1c）值检测 了解患者葡萄糖耐量和目前体内内源性胰岛素水平高低，评价患者胰岛素释放和胰岛素抵抗情况。测量HbA1c，评价患者前三个月血糖控制情况。

3．血电解质、血清钙磷、碱性磷酸酶、24小时尿钙磷定量和骨密度检测 了解患者血电解质和骨转换状况。2型糖尿病患者可有骨形成减慢，骨密度减低。

4．眼底检测和双下肢动脉彩超 明确有无合并糖尿病视网膜病变或糖尿病下肢动脉病变。

5．胸片和腹部B超 了解患者是否合并内脏损害。系统性硬化病患者胸片可有肺底部纤维化表现。局限性皮肤硬肿症则不合并内脏系统损害。

6．血清免疫球蛋白和自身免疫性抗体检测，排除结缔组织病骨关节疼痛的可能。系统性硬化病患者70%抗核抗体阳性，50%～60%抗Sc1-70抗体阳性，1/3类风湿因子阳性。局限性皮肤硬肿症则无自身免疫性抗体。

7．硬肿部位的皮肤活检，三角肌肌肉活检患者颈后部皮肤增厚变硬，曾诊为“局限性皮肤硬肿症”，行局部皮肤活检病理加免疫荧光检测有助于进一步了解病变性质。行三角肌免疫荧光检测，看有无免疫复合物沉积，以局部肌肉情况反映全身情况。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规、便常规正常。尿常规：蛋白（+）。血脂化验提示总胆固醇5.50↑mmol/L，甘油三酯2.64↑mmol/L，HDL-C 1.09mmol/L，LDL-C 3.21mmol/L。肝肾功能均正常，血肌酐水平72μmol/L。24小时尿mAlb 124mg。

（2）OGTT、胰岛素、C肽释放试验结果见表20-1，HbA1c 8.2%。

表20-1 OGTT、胰岛素、C肽释放试验结果

（3）血钾4.83mmol/L，血钠143mmol/L，血Ca 2.17（参考值2.15～2.55）mmol/L，P 1.30（参考值0.8～1.6）mmol/L，碱性磷酸酶59U/L（参考值40～150），24小时尿Ca 255mg（参考值150～250），24小时尿磷1068（参考值700～1500）mg。骨密度检查结果正常。

（4）眼底检查：双眼小瞳下后极部可见微血管瘤，周边可见散在激光斑。

（5）双下肢动脉彩超：双侧下肢动脉轻度硬化（血流通畅）。

（6）胸片：两肺间质纹理增多，双侧胸膜增厚。

（7）腹部B超：脂肪肝，胆、胰头、体、脾、双肾未见明显异常。

（8）血清免疫球蛋白均在正常范围，自身免疫性抗体均阴性，血清补体C4 15.10↓mg/dl（参考值16～38）。

（9）皮肤活检：真皮未见炎症，胶原层明显增宽，胶原间可见胶原窗。免疫荧光：IgA（+），IgG（－），IgM（－），C3（－），C1q（－），FRA（+），沿表皮沉积。三角肌活检：肌纤维间未见明显炎症。免疫荧光：IgA（++），IgG（+++），IgM（++），C3（+），C1q（+），FRA（+），沿肌束膜沉积。

思维提示

①患者化验提示混合型高脂血症，根据24小时尿mAlb定量考虑合并糖尿病肾病Ⅲ期。②OGTT+胰岛素、C肽释放试验结果提示患者胰岛功能受损，HbA1c水平提示近3个月血糖控制欠佳。③骨密度、血钙磷、尿钙磷检查结果提示患者骨代谢情况正常。④眼底检查结果提示增殖性视网膜病变，双下肢动脉未见附壁斑块和管腔狭窄，不考虑糖尿病下肢血管病变。⑤胸片未见系统性硬化病的肺底部纤维化表现，腹部B超提示脂肪肝。⑥血液免疫学指标无异常，不支持系统性硬化病。⑦皮肤活检可见胶原增生，有IgA（+）和FRA（+）沉积。肌肉活检可见IgA（++），IgG（+++），IgM（++），C3（+），C1q（+），FRA（+），六种免疫介质沿肌束膜沉积，可见患者体内异常自身免疫反应活跃。

五、治疗方案及理由

1．方案

（1）皮下胰岛素注射降糖：入院后初始方案：门冬胰岛素早16U，午18U，晚20U；甘精胰岛素14U睡前（每日68U）。

（2）降压、降脂治疗：替米沙坦 80mg 1天1次，阿托伐他汀20mg，每晚1次。

（3）甲泼尼龙40mg 1天1次静脉滴注。

2．理由

患者入院后诊断考虑糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期，糖尿病视网膜病变，高血压，高血脂，局限性皮肤硬肿症，给予皮下胰岛素降糖，以及降压降脂治疗外，皮肤活检和肌肉活检提示自身免疫反应活跃，考虑局限性皮肤硬肿症为免疫相关性疾病，故给予糖皮质激素免疫抑制治疗。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经甲泼尼龙40mg 1天1次静滴4周后，患者颈背部皮肤硬肿程度减轻，皮肤变薄，双上臂上举、后伸幅度显著增大。用药前患者腹部、大腿部皮肤也略增厚变硬，用药后亦有所减轻。患者每日于腹部皮下注射胰岛素，用糖皮质激素后，血糖不仅未上升，且大幅度下降，每日胰岛素总量由最初的68U减至44U，血糖控制良好。血压血脂也控制良好。

思维提示

一般认为，糖尿病患者应禁用糖皮质激素，但若糖尿病患者合并某种自身免疫性疾病，则糖皮质激素不仅可以用，而且必须用。否则，患者就医的目的就不可能达到，就更容易产生矛盾。反对使用糖皮质激素的医生可能没有做过肌肉活检，没有看到肌肉细胞表面的大量免疫复合物，误以为血糖会大幅升高。其实不然，在患者体内发生的现象与药理学描述的结果相反，血糖会大幅度下降，因为胰岛素的敏感性增加，胰岛素用量减少也就在情理之中。这就是临床医学治疗过程中的辩证法则。有鉴于此，该患者取得了意想不到的效果，不仅皮肤硬肿程度减轻，且胰岛素用量大幅度下调，血糖水平显著下降。提示可能经过糖皮质激素的治疗，胰岛素注射部位的皮肤硬肿程度减轻，胰岛素吸收更充分，利用率更高。

七、对本病例的思考

1．关于局限性皮肤硬肿症

该病表现为局部皮肤增厚变硬，多不合并内脏损害，临床上并不多见，应该与系统性硬化病，又称“硬皮病”相鉴别。后者皮肤变硬先发生在双侧手指、面部，再逐渐向躯干蔓延，且多合并内脏损害。本病发病机制不明。该患者曾于外院治疗约1年，效果不佳。本次于我科行皮肤、肌肉活检后，经糖皮质激素免疫抑制治疗，效果十分明显，患者十分满意。

2．诊治疾病时应全面辩证思维

本文患者入院时每日胰岛素用量较大，且血糖控制不满意。经糖皮质激素治疗，血糖不仅未升，反而大幅度下降，胰岛素用量大幅下调。我们推测与肌肉细胞表面的免疫复合物减少有关，也与胰岛素注射部位的皮肤硬肿程度减轻，胰岛素吸收更充分有关。在治疗初始时，有医生建议颈背部硬肿处局部应用糖皮质激素，若按照此方法治疗，可能腹部、大腿外侧等胰岛素注射部位皮肤硬肿程度未必减轻，则不能增加胰岛素吸收率，能否取得如此良好的血糖控制效果则不可知。尽管糖皮激素不良反应较多，尤其糖尿病患者更视之如“洪水猛兽”，但选好适应证，将患者作为一个整体考虑，适时应用，适量应用，则会出现意想不到的奇效。该患者完全符合我们提出的糖尿病多器官免疫损伤的理念。

（贾红蔚）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：124-129
出版：人民卫生出版社