患者男性，59岁，于2006年1月13日入院。

一、主诉

口干、多饮、易饥、多食3个月，颈背部皮肤破溃1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中老年男性，口干、多饮、易饥、多食，近来出现颈背部皮肤破溃并在后期有发热，按常见病优先考虑的原则应将糖尿病代谢性疾病合并感染性疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕糖尿病的诱因、感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾检测血糖、病情严重程度、是否降糖治疗、抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1. 发病前是否有诱因？

糖尿病的发生常有一定的诱发因素，精神刺激或过度劳累或饮食不当可能为诱发因素。

2.口干、多饮、易饥、多食持续多长时间？严重程度如何？每日饮水量、每日进食量怎样？体重是否增加或减少？有无心慌手抖？

初步判断糖尿病发生时间、严重程度。

3. 刚发病时是否检测血糖？是否用了降糖药物？

明确发病时是否引起注意，是否进行诊治。

4.颈背部皮肤破溃的诱因，入院前是否诊治？是否应用了抗生素？什么药？效果如何？

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑抗感染治疗应用何种抗生素为佳，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。评价治疗的难易度，充分考虑治疗的艰巨性。

5. 既往有何种疾病？是否有视物模糊、手足麻木症状？有否冠心病或脑梗死病史？

糖尿病发病可能是隐袭性的，但可在过程中急性加重，出现糖尿病酮症酸中毒等。皮肤破溃感染可能为酮症酸中毒的诱因。还要询问是否有糖尿病并发症症状，如神经系统症状。心脑血管疾病常是糖尿病的大血管并发症。

6.是否有糖尿病家族史？

糖尿病是在遗传背景下，由于环境因素作用而起病的，因此应明确患者是否有家族遗传背景。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者为建筑工人，主要从事体力劳动，卫生状况较差。既往身体健康，无糖尿病家族史。本次发病前无明确诱因。入院前3个月无明显诱因，出现口干、多饮，每日饮水量约3L，伴易饥、多食，无体重改变，未诊治。1个月前颈背部出现小疖肿，于当地卫生室口服抗生素及外贴膏药治疗，皮肤红肿迅速扩大，出现疼痛、破溃、表面有大量脓汁分布，影响咀嚼，伴声音嘶哑，体力明显下降，食欲不振，恶心，呕吐1次，来我院急诊，诊断为“糖尿病酮症酸中毒、痈并感染，电解质紊乱”，予抗感染、补液、纠正酮症、纠正电解质紊乱、外科换药等积极治疗，创面仍呈现恶化趋势，体温持续37～38℃。

思维提示：通过问诊可明确，患者既往无疾病史也无糖尿病家族史，本次发病先为口干、多饮，伴易饥、多食，后出现颈背部出现小疖肿，符合糖尿病并发皮肤感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意身高体重体温一般状况以及颈背部皮肤破溃程度、侵犯周围组织情况，并通过实验室检查和影像学检查寻找糖尿病诊断证据，皮肤感染有无骨侵犯的证据，感染的病原学检查非常重要，直接指导敏感抗生素的应用。患者在入院前1个月先后在多家医院诊治，但效果不佳。因此应着力寻找患者疗效不佳的原因。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者糖尿病合并皮肤感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查的同时，应重点注意准确测量体温和颈背部皮肤破溃体征，因患者感染创面大并且严重，应排除脓毒血症以及迁徙性脓肿发生的可能。对心脏大小、是否有心脏杂音、双肺底有无啰音、肝脏有无压痛、肾区有无叩击痛、淋巴结等亦应格外注意。另应注意糖尿病患者足背动脉搏动是否减弱，有无手抖甲状腺肿突眼征，有无皮肤色素沉着。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T：38.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：105/60mmHg，BMI：20.96kg/m2。精神差，消瘦，贫血貌，发育正常，眉毛无脱落，声音嘶哑，神志清楚，皮肤粗糙，全身皮肤黏膜未见色素沉着。胸廓对称，双肺未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐。双下肢指凹性水肿（+）。颈背部皮肤大面积溃疡坏死，深达肌层，肌肉组织外露，可见3个溃疡创面，头颈左侧18cm×15cm，颈背左侧8cm×8cm，右侧5cm×5 cm，溃疡创面皮下组织有窦道相连，创面有脓性分泌物，周边皮肤暗红、发黑。生理反射存在，病理反射未引出。腹部、神经系统检查未见异常。

思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑糖尿病合并皮肤感染的思路相吻合。体温38.0℃，颈背部皮肤大面积溃疡坏死有脓性分泌物。心肺和腹部检查未见异常。无手抖、甲状腺肿、突眼征，无皮肤色素沉着，不支持甲状腺功能亢进和原发性肾上腺皮质功能减退。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变程度、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 血常规

进一步证实感染性疾病。

2. 创口细菌培养

明确病原。

3. 血糖、糖化血红蛋白

糖尿病程度及初步判断病程长短。

4. 肝肾功能分析

评价一般营养状态。

5. 头X线影像学检查

明确诊断并了解病变部位和范围。

6. 甲状腺功能性腺功能和肾上腺皮质功能检查

明确其他重要内分泌腺体功能有无受累，判断是否为自身免疫内分泌多腺体疾病。

7. 眼科会诊

了解有无糖尿病视网膜病变。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC：11.7×109/L，N：79.5%，RBC：2.58×1012/L，HGB：79g/L，PLT：450×109/L。

（2）创口细菌培养：金黄色葡萄球菌，β内酰胺酶阳性。

（3）空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖14～18mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，胰岛细胞抗体（－），谷氨酸脱羧酶抗体（－）。

（4）肝功能：总蛋白70g/L，白蛋白26g/L，球蛋白44g/L。肾功能正常，血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯104mmol/L，血钙2.04mmol/L（2.15～2.55），血磷1.46mmol/L（0.8～1.6），碱性磷酸酶152u/L（40～150）。

（5）头X线检查：右侧顶骨、颞骨、枕骨炎性病变。

（6）血ACTH：60.8pg/ml（0～46），血皮质醇748mg/dl（137～690），尿皮质醇521mg/24h（83～303）。甲状腺功能及性激素水平均正常。

（7）眼科会诊：双眼白内障，糖尿病视网膜病变。

思维提示：重要的检查结果有三项：①血红蛋白79g/L，血浆白蛋白26g/L，血钠135mmol/L，血钙2.04mmol/L，空腹血糖7mmol/L，糖化血红蛋白9.3%；②创口细菌培养：金黄色葡萄球菌，β内酰胺酶阳性；③血ACTH：60.8ng/L（0～46ng/L），血皮质醇748nmol/ L（137～690nmol /L），尿皮质醇521nmol/24 h（83～303nmol/24h）。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持糖尿病合并急性皮肤感染的诊断，病原学明确。患者发病以来曾自用过抗生素等药物，考虑可能因未能覆盖病原体，故未能奏效。患者血红蛋白79g/L，血浆白蛋白26g/L，血钠135mmol/L，血钙2.04mmol/L，均明显降低，垂体肾上腺皮质激素水平增高，说明垂体肾上腺皮质功能相对不足，因此患者创口难以愈合且有感染加重趋势。进一步的处理应是立即补充生理替代量肾上腺皮质激素，增强患者抵抗力，选择合适的抗感染药物进行治疗，同时有效地控制高血糖状态。其目的为：①增强患者应激能力，提高患者机体抵抗力；②控制感染。

五、治疗方案及理由

1. 方案

泼尼松，5mg，每日两次，口服3个月。骨化三醇（罗钙全）0.25μg/d。钙尔奇D 0.6g/d，口服3个月。皮下注射胰岛素48u/d，控制血糖3个月。静脉滴注头孢哌酮舒巴坦4g/d，控制感染2周，局部创口清创。

2. 理由

在应激状态，垂体肾上腺作出剧烈反应，肾上腺糖皮质激素分泌增多，血尿皮质醇升高，以提高机体应激能力，而升高幅度取决于其自身功能强弱。感染为机体急性应激状态，若下丘脑－垂体－肾上腺轴功能受损，机体无力对应激作出适当的反应，临床上表现为低钠血症、低钙血症、低蛋白血症，甚至贫血，感染难以控制。血尿皮质醇，ACTH均升高，表明在严重感染应激状态下机体对肾上腺皮质激素需求的增加，为患者在应激状况下肾上腺皮质所能分泌的最大能力。若按常规判断，该患者应为垂体肾上腺皮质功能亢进，但我们认为这只是表面现象，实质上患者存在肾上腺皮质功能的相对不足，其证据是患者血钠正常偏低、低蛋白血症和贫血。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：经上述治疗1周后，患者体温降低至正常范围，低钠血症、低钙血症、低蛋白血症、贫血有显著纠正。创面未见扩大。实验室检查结果：空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖维持8～12mmol/L。3个月后，患者伤口完全愈合，遂停用泼尼松两周，复查血ACTH：52.2ng/L，血皮质醇593nmol/L，尿皮质醇93nmol/24h，血白细胞7.1×109/L，红细胞3.56×1012/L，血红蛋白111g/L，血小板294×109/L，血浆白蛋白39g/L，血钙2.49mmol/L，血磷1.45mmol/L，碱性磷酸酶50u/L，尿钙7.88mmol/24h，尿磷13.19mmol/24h。患者伤口完全愈合，好转出院。

思维提示：患者初诊为糖尿病合并痈，经过适当的治疗但病情好转不明显，应该考虑两个问题：①患者机体抵抗力差，对抗应激能力不足；② 患者消耗性疾病，营养不良。根据本例患者同样存在肾上腺皮质功能的相对不足，与2型糖尿病高胰岛素血症（胰岛素抵抗）的发病机制具有异曲同工之处。临床经验告诉我们，对这部分患者补充适量糖皮质激素有利于患者精神状态好转、食欲改善和体力的增加，从而使患者感染控制的时间大为缩短。由于患者无肾上腺皮质功能亢进症或Addison病，所以血尿皮质醇和ACTH升高与感染应激和其下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能状态有关，特别与肾上腺皮质激素的储备功能有关。因此，我们认为患者感染及感染难以控制的主要原因为患者存在肾上腺皮质功能的相对不足，适量补充肾上腺糖皮质激素，以增强患者的应激能力。糖尿病合并感染时血浆白蛋白低于糖尿病无感染组，感染的发生与患者下丘脑－垂体－肾上腺轴的状态有密切的关系，因此，治疗糖尿病感染的关键，是改善机体营养状态和增强机体的抗病能力。事实证明，本患者在激素替代治疗后，其血红蛋白和血浆白蛋白迅速升至正常，为感染的控制和创面的愈合提供必要保证。这也进一步说明，纠正下丘脑－垂体－肾上腺轴功能的绝对和相对不足，可以改善患者的营养状态，提高患者应激能力，起到了事半功倍的奇效。在没有输血和补充蛋白的情况下，痈能在相对较短时间完全愈合。患者低血钙、高血磷、碱性磷酸酶升高、低尿钙、低尿磷、有骨软化可能，是1,25（OH）2D3缺乏所致。1,25（OH）2D3缺乏可能与感染的发生存在着潜在的关系。因1,25（OH）2D3除在骨代谢中起重要作用外，还参与免疫调节。另外，患者1,25（OH）2D3缺乏与其肾脏的1α羟化酶活性降低有重要关联。患者存在肾小管酸化功能异常，导致1α羟化酶活性降低。肾上腺皮质功能的相对不足也可能导致1,25（OH）2D3合成减少。因此，治疗中补充骨化三醇也十分重要。

最终诊断：糖尿病，痈合并感染，脓毒血症（？），贫血，垂体－肾上腺皮质功能相对不足？低钙血症，白内障，糖尿病视网膜病变。

七、对本病例的思考

1. 治疗难点

（1）中老年男性有糖尿病、营养不良，存在严重感染（痈）不易治疗。

（2）抗感染、降糖以及外科换药等综合治疗后，感染创面继续扩大，最大溃疡坏死处18cm×15cm，深达肌层，肌肉组织外露。

（3）对于糖尿病、营养不良，严重感染者，应注意患者应激能力下降（以患者入院时血、尿皮质醇、血ACTH均升高，表明在严重感染应激状态下机体对肾上腺皮质激素需求的增加，是患者在应激状况下肾上腺皮质所能分泌的最大能力。但我们认为这只是表面现象，实质上患者存在肾上腺皮质功能的相对不足）及机体1,25（OH）2D3缺乏。

（4）在胰岛素控制血糖，抗生素控制感染基础上应用小剂量的泼尼松治疗，增强患者应激能力，可以改善贫血和低白蛋白血症。

（5）1,25（OH）2D3除在骨代谢中起重要作用外，还参与了免疫调节，可增强机体抗病能力，因此骨化三醇的补充也十分重要。

2. 辩证思维的重要性，透过表面现象看本质。患者在诊治过程中至关重要的一点，是在肾上腺皮质功能增高的表面现象中体察到患者的肾上腺皮质功能的相对不足，从而给予小剂量的肾上腺皮质激素替代治疗，有效改善患者的营养状态应激能力，提高抗病能力，突破传统思维，在糖尿病严重感染的患者禁用肾上腺皮质激素的医学禁区，大胆治疗，取得了意想不到的效果。因此，建立在科学分析基础上采用的治疗在临床工作中十分重要。应该明确，这种治疗既是实实在在的治疗，也是诊断的过程。出现与预期一致的治疗效果将进一步证实了原诊断；反之，则应修正原诊断。

（郑方遒 朱 梅 戴 斌）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：马中书 朱梅 林珊 崔瑾 戴斌
页码：275-279
出版：人民卫生出版社