患者男性，29岁，于2011年4月5日入院。

一、主诉

间断全身乏力7年，加重1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年男性，主因间断全身乏力7年，加重1个月而入院。首先应明确病因。问诊应主要围绕导致乏力发生的疾病的鉴别诊断。从病史中获知，患者第一次乏力发作时曾做检查发现低钾血症（具体值不详），经补钾治疗后症状缓解。因此病史的询问要从可能造成低钾血症发生的疾病入手。一般来说导致低钾血症发生的原因有三种：摄入不足、丢失过多以及体内钾的分布异常。长期进食差可出现摄入不足，但在现在的生活条件下罕见。体内丢失钾可分为消化道丢失和肾脏丢失，长期慢性腹泻可导致低钾血症。某些疾病或长期服用一些药物可使得肾小管对钾的重吸收出现障碍而出现低钾血症，如肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、Bartter综合征、失钾性肾病等。此外，有些疾病可以是体内钾的分布出现异常，表现为钾向细胞内的转移，如甲亢低钾性周期性瘫痪、家族性低钾性周期性瘫痪、散发性低钾性周期性瘫痪。因此，问诊目的主要围绕导致低钾血症发生的疾病的主要症状及病情特点、伴随症状、相关治疗及效果如何等问题展开，以提供诊断线索。

（二）问诊主要内容及目的

1．患者近年是否存在食欲降低、偏食、慢性腹泻，是否有长期服用特殊食物及药物史

长期食欲降低，偏食可出现钾摄入不足。慢性腹泻可出现消化液的丢失出现低钾血症。长期服用一些食物及药物，如甘草、利尿剂等可使得尿钾重吸收障碍，但患者为年轻男性，以上这些情况较为罕见。

2．乏力发作的特点，包括发病前有无诱因、发作时间、发作程度、持续时间、如何缓解

询问乏力发作是否存在诱因，有助于鉴别是由于原发性或继发性疾病，如情绪激动、进食大量碳水化合物、饮酒或过度劳累等情况。有无发病诱因并不能确诊疾病，但对于鉴别诊断甲亢低钾性周期性瘫痪有一定的价值。瘫痪发作的时间是否存在规律也可帮助鉴别诊断。Graves病导致的低钾性周期性瘫痪多发生在夜间或凌晨，发作前常伴有肌肉的酸痛。而家族性低钾性周期性瘫痪则发作时间不定。如伴有肢体活动障碍，呼吸困难则提示病情严重。应询问症状持续时间长短，休息后能否自行缓解，曾给予何种检查与治疗而缓解症状。详细准确地问诊有利于完整了解病情以确诊。

3．是否有消瘦、心悸、多汗、多食，是否有突眼、甲状腺肿大、手颤等甲状腺功能亢进的症状

因患者为青年男性，以往曾有全身乏力发作，对于本患者我们高度怀疑是否存在甲状腺功能亢进，而了解是否有甲亢的症状对于确诊至关重要。甲亢患者可有消瘦、心悸、多汗、多食、易饥、大便次数增多、手颤、心律失常等症状，可以有Graves病的其他临床表现，如甲状腺肿大、突眼、胫前黏液水肿等。但不是所有患者都具备教科书上记载的全部症候群，尤其是年轻男性，个体差异较大，需仔细询问以鉴别。

4．入院前的诊治情况，是否发现高血压

本例患者第一次乏力发作时曾就诊，检查低钾血症，经补钾治疗后症状缓解，这对于下一步的检查、治疗以及明确诊断具有重要价值。若在以往检查发现有高血压，则不除外原发性醛固酮增多症。

5．既往有何种疾病，何种职业，家族中有无甲亢的疾病史，有无低钾性周期性瘫痪的家族遗传史

有些慢性疾病，如溃疡性结肠炎，结核等，可导致食欲下降、慢性腹泻、电解质紊乱，因此需要了解既往病史。诸多疾病与职业相关，如长期从事放射性工作，长期暴露于毒物、农药等，可导致肾小管功能障碍而出现乏力，但此类疾病多隐匿起病。甲亢低钾性周期性瘫痪和家族性低钾性周期性瘫痪存在一定的遗传倾向，家族中多有同类患者，了解此类情况有利于鉴别诊断。

（三）问诊结果及思维提示

患者青年男性，既往体健，从事体力活动，无毒物、放射性物质及农药接触史。患者入院前7年无明显诱因，凌晨5时睡醒后出现四肢乏力，翻身起床困难，运动不能，但意识清楚，无肢体感觉异常，无呼吸困难，遂就诊于当地医院查血钾偏低（具体数值不详），予口服“钾水”30分钟后症状缓解，遂住院检查但未明确病因。7年间并未发作上述症状。入院前1个月活动后出现双下肢乏力，酸胀，患者自服“钾水”后症状略缓解。此后乏力症状间断发作，劳累后明显。症状发作前无饱食，无酗酒、无情绪激动，无明显心悸、怕热、多汗、多食、烦躁，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，现为求进一步诊治收入我科。自患病来，食欲佳，睡眠可，大便每日2～3次，无稀便，无多尿、夜尿增多，近1个月体重下降约4kg，体力下降明显。无服用特殊食物和药物史。家族中无类似病史。

思维提示

通过问诊可明确，患者既往体健，长期从事体力活动，无慢性腹泻史，无服用特殊食物和药物史。7年前在凌晨5时睡醒后出现四肢乏力，翻身起床困难，在当地医院查血钾偏低予口服“钾水”后症状可缓解，近1个月劳累后再次出现乏力。患者无心悸、怕热、多汗典型甲亢的症状，但近1个月体重下降明显，有大便次数增多，还是支持Graves病合并低钾性周期性瘫痪的诊断。进一步确诊需要依靠体格检查和实验室检查结果。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

从病史考虑患者Graves病合并低钾性周期性瘫痪可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意其有无交感神经兴奋症状，如紧张、局促不安、皮肤潮湿等。注意有无突眼，Graves病的眼征是否呈阳性，如Stellwag 征、Von Graefe征、Joffroy征和Mobius征等。注意甲状腺是否肿大、质地如何，触诊有无结节，听诊有无血管杂音。注意有无心脏情况，如心率增快或心律失常等。有无胫前黏液性水肿，并注意神经系统的查体以进一步评估病情。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.2℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清语利，自主体位，查体合作；全身皮肤无潮湿，黏膜未见黄染，出血点及色素沉着；全身浅表淋巴结未触及肿大；双侧眼球轻度突出，左眼突眼度17mm，右眼突眼度19mm，Stellwag 征、Von Graefe征、Joffroy征、Mobius征均阴性。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；HR 68次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，无胫前黏液性水肿，四肢肌力5级；生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑Graves病合并低钾性周期性瘫痪可能性较大。患者无皮肤潮湿，眼征均阴性，心率不快，甲状腺无肿大，仅有轻度突眼这一阳性支持Graves病的诊断。查体无高血压，不支持原发性醛固酮增多症的诊断。进一步实验室检查的目的首先是确诊是否存在Graves病，其次寻找相关器官损伤的证据，判断病情，为下一步治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、生化检查

了解患者机体一般状况，评价病情。甲亢患者在未使用抗甲状腺药物前就可出现粒细胞减少或肝功能受损，而抗甲状腺药物的使用可进一步导致或加重粒细胞减少或肝功能的损坏，因此在使用抗甲状腺药物前必须对患者的血常规和肝功能情况进行评价。此外患者曾有低钾血症的发作，必须在没有补充外源性钾之前对血电解质情况作全面了解。

2．甲状腺功能和甲状腺抗体检测

确诊的关键检查。

3．血气分析、尿酸化功能测定

评价病情，排除肾小管酸中毒造成的低血钾。

4．血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平测定

除外原发性醛固酮增多症造成的低血钾。

5．胰岛素释放试验+尿糖

了解是否存在胰岛素抵抗的现象，除外高胰岛素血症同时存在的低钾血症。

6．风湿免疫全项

评价病情，除外风湿性疾病，如干燥综合征合并RTA导致的低钾血症。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 4.86×109/L，N 55.4%，L 39.1%，RBC 5.22×1012/L，HGB 148g/L，PLT 236×109/L。尿、便常规均正常。肝肾功能均正常。血电解质K 4.13mmol/L，Na 146mmol/ L，Cl 102mmol/L，Ca 2.5mmol/L，P 1.39mmol/L。24小时尿电解质：K 65.14mmol/24h，Na 220mmol/24h，Ca 252mg/24h，P 1408mg/24h。

（2）FT312.71↑pmol/L（参考值3.5～6.5），FT428.99↑pmol/L（参考值11.5～23.5），sTSH 0.06↓mU/ L（参考值0.3～5.0），TRAb 4.8↑（参考值0～1.5），TGAb 62.7↑（参考值0～40），TPOAb 100↑（参考值0～12）。

（3）动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.435，PaO282.7mmHg，PaCO245.5～31.2mmHg，BE 5.3mmol/L；尿酸化功能：pH 5.8，重碳酸盐2.9mmol/L，可滴定酸24.1mmol/L，铵离子49.2mmol/L，均在正常范围。

（4）血浆肾素活性0.51ng/（ml•h）（参考值0.05～0.79），血管紧张素32.8pg/ml（参考值28.2～52.2），醛固酮8.21ng/dl（参考值5～17.5），均在正常范围。

（5）胰岛素释放试验+尿糖：见表53-1。

表53-1 胰岛素释放试验+尿糖

（6）风湿免疫全项：均在正常范围；ESR 15mm/h。

（7）甲状腺B超（2011.04.12）：甲状腺形态饱满，表面欠光滑，实质回声减低，不均匀，内未见明显肿物及结节反射，血流信号丰富。提示：甲状腺实质回声减低，血流信号丰富（请结合化验检查）。

（8）三角肌活检：免疫荧光检查可见IgA（－）、IgG（++）（文末彩图53-1）、IgM（－）、C3（－）、C1q（－）、FRA（+），沿肌束膜沉积。

思维提示

重要的检查结果有五项：①患者血清中游离甲状腺激素水平（包括T3和T4）均显著升高，而促甲状腺激素水平显著减低，符合甲状腺功能亢进症的诊断。同时血清中TRAb、TGAb和TPOAb均阳性，支持Graves病的诊断。②患者入院后测血钾4.13mmol/L，提示患者的低钾血症为阵发性发作，而不是持续性低血钾。③血气分析、尿酸化功能、血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平均正常。④胰岛素释放试验+尿糖提示高胰岛素血症，无肾性糖尿。⑤三角肌活检可见免疫复合物沿肌束膜沉积，表明高胰岛素血症与肌肉细胞表面的免疫复合物有关。结合患者的病史、体格检查和实验室检查结果，目前可排除肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症等，确诊为Graves病合并低钾性周期性瘫痪。

五、治疗方案及理由

（一）方案

泼尼松10mg，1天3次。

美托洛尔25mg，1天2次。

氯化钾缓释片1g，1天2次。

甲巯咪唑5mg，1天2次。

骨化三醇0.25μg，1天2次。

碳酸钙D3 600mg，1天1次。

（二）理由

采用泼尼松治疗是基于Graves病是一种自身免疫性疾病，而该患者有免疫异常的证据，血清中TRAb、TGAb和TPOAb均阳性，三角肌活检可见免疫复合物沿肌束膜沉积，且患者临床表现为轻度突眼，患者的突眼与低钾性周期性瘫痪是自身免疫反应累及不同组织器官的结果。这些均提示我们应该采用免疫抑制治疗，抑制自身免疫反应，即病因治疗。此外，早期使用泼尼松治疗可以避免单纯使用抗甲状腺药导致的粒细胞减少或缺乏，以及肝功能损害。在使用激素时，首先应注意补充氯化钾以避免诱发低钾血症的发生。其次，应注意补充活性维生素D3，促进肠钙磷吸收，减少骨量丢失，促进骨形成，避免糖皮质激素对骨组织的不良影响。当患者有消化道疾患时，还应使用制酸剂，以预防激素使用对胃黏膜的不利影响。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：采用泼尼松10mg，1天3次和甲巯咪唑5mg，1天2次治疗2周后，患者体力较前恢复，大便次数减少到每日1～2次，未再有低钾性周期性瘫痪发作。泼尼松减量为10mg，1天2次，其余治疗不变而出院。一个月后，门诊复查，患者症状好转，体重增加2kg，验甲状腺功能较前明显下降，但尚未完全恢复正常，肝功能和血白细胞计数均正常，再将泼尼松减量为5mg，1天3次，停美托洛尔。定期门诊复查逐渐减药至维持量，泼尼松和甲巯咪唑各5mg，1天1次，在治疗期间患者未再有低钾性周期性瘫痪发作。

思维提示

病因治疗是对临床医生的最高要求。Graves病并不是传统意义上的器官特异性疾病，而是一种可累及全身多个组织脏器的自身免疫性疾病，临床表现多样，可出现肝损害、粒细胞减少或缺乏、突眼、胫前黏液水肿和低钾性周期性瘫痪等，患者可有免疫异常的证据。因此，患者治疗的根本和关键是抑制自身免疫反应。糖皮质激素的使用可以有效地抑制患者体内异常的免疫反应，还可以避免单纯使用抗甲状腺药物造成的粒细胞减少和肝功能损害。抗甲状腺药物起效快，可以迅速缓解患者的症状，两者联合使用标本兼治，疗效较好。通过上述治疗，患者低钾性周期性瘫痪未再发作，也就是说糖皮质激素免疫抑制治疗很好地控制了Graves病低钾性周期性瘫痪的发作。由于肌肉细胞表面覆盖了大量的免疫复合物，使得细胞内外的离子交换受到阻隔，细胞内的钾离子难以流出，导致低钾血症。另一方面，患者多为青年男性，凌晨发作。患者血液的睾酮水平较高，其中的奥妙还有待进一步研究。

七、对本病例的思考

1．Graves病低钾性周期性瘫痪的再认识

Graves病低钾性周期性瘫痪是一种常见的内分泌急症，在亚洲青壮年甲亢患者相当常见。发作有如下三个特征：①中青年男性；②发作前多有肌肉酸痛；③多于凌晨突然发作。常有劳累、饮酒以及进食大量碳水化合物史。表现为反复发作的肌肉无力和瘫痪，近端肌肉受累明显重于远端肌肉。多数肌肉功能障碍通常可以在麻痹发作后24小时内恢复，感觉功能、精神智力常无改变。低钾麻痹的发生与甲亢症状的严重程度无相关性，可在甲亢确诊前反复发作低钾麻痹长达数月或数年不等，部分患者经过治疗甲状腺功能恢复正常后仍反复发作低钾性周期性瘫痪。我们以往的研究发现患者肌细胞表面有免疫球蛋白沉积，而本例患者的三角肌的活检也证实了这一结果。大量的免疫复合物沉积在肌细胞膜表面，可能影响了肌浆网膜的通透性，使得大量钾离子滞留在肌细胞内而出现低钾血症。Graves病属于T淋巴细胞功能缺陷导致的一种自身免疫性疾病。临床表现多样，这表明这些组织可能存在一个或多个共同的抗原，而这种抗原诱发的自身免疫反应可能在Graves病及其并发症的发病过程中起重要作用。低钾性周期性瘫痪的发生可能就是自身免疫反应的结果。我们曾对这组患者进行过长期随访，小剂量糖皮质激素维持治疗可以使患者不再发生低钾麻痹，而且治疗前后做两次三角肌活检，时间相隔2年。结果表明，肌肉细胞表面的免疫复合物和补体种类大幅度减少，沉积量也减少。此外，该病多发生于青年男性，到老年后就不再发生，所以该病的发生是否与睾酮有关也值得关注和研究。患者凌晨发作是否可能与皮质醇分泌的多少有关。总之，该病的治疗以免疫制剂为主，取得了肯定的疗效，但机制尚待进一步研究。

2．病因治疗，标本兼顾

传统观点认为，Graves病低钾性周期性瘫痪的发病机制是甲状腺激素水平过多的结果，纠正甲亢状态就可避免低钾性周期性瘫痪的发作。但临床实践证明，部分患者在甲状腺功能正常时仍可发作低钾性周期性瘫痪。我们采用糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗，患者在坚持泼尼松治疗的过程中未再发生低钾性周期性瘫痪，瘫痪终止发作可能是泼尼松免疫抑制的结果。这可能是治疗此种疾病的根本。

（卫红艳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：319-324
出版：人民卫生出版社