患者女性，50岁，2009年9月21日入院。

一、主诉

胸痛、乏力3年，加重伴全身麻木2个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年女性，入院前3年前无明显诱因出现心悸、四肢乏力，7个月前发现血钾低，口服或静脉补钾治疗可以缓解。患者有轻微眼干、口干症状，伴夜尿增多。低钾血症原因多样，常见的有甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、巴特综合征、失钾性肾病、肾小管酸中毒、范科尼综合征、库欣综合征等，此患者有眼干及口干症状，故问诊还要涉及干燥综合征。问诊主要围绕上述疾病的症状展开，发病时的症状、持续时间、血压情况、心率情况、血钾值，补钾可否缓解，补充钾的剂量，是否用过利尿剂等排钾药物。

（二）问诊主要内容及目的

1．发作症状时是否测过血钾，最低值是多少，补钾剂量多少，补钾有无缓解

证明发作时确实存在低钾血症及相伴症状，低血钾的程度可以辅助寻找病因，补钾能否缓解及补钾剂量。

2．有无钾摄入不足、胃肠道排出钾增多、肾脏疾病史，碱中毒或是酸中毒纠正的过程

寻找丢钾的病因。长期禁食、昏迷、消化道梗阻、神经性厌食以及偏食可致钾的摄入不足。消化道中含有丰富的钾，长期大量的呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘等可造成胃肠道失钾。急性肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、范科尼综合征是由于肾小管病变导致重吸收钾的能力受损，尿钾排出增多。碱中毒或是酸中毒纠正，是细胞外钾转移至细胞内所致。

3．发作频率

家族性周期性瘫痪、甲亢伴周期性瘫痪一般为阵发性的低钾血症发作。原发性醛固酮增多症、库欣综合征多为持续性低钾血症。

4．有无夜尿增多、四肢瘫痪、呼吸困难、高血压

夜尿增多、四肢瘫痪和呼吸困难均为低钾血症的表现。伴高血压时，需考虑原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肾素瘤、肾血管性高血压和先天性肾上腺增生等。巴特综合征和肾小管酸中毒一般是不会伴随高血压。

5．有无心悸、大汗、头痛、面部潮红，有无新发高血糖或是糖尿病较前难控制，有无皮肤紫纹、瘀斑，有无消瘦、易怒、大便次数增多

经过问诊低钾血症的发作频率及是否伴随高血压，具体鉴别诊断原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肾素瘤、肾血管性高血压、先天性肾上腺增生、巴特综合征、肾小管酸中毒和甲亢等。

6．有无讲话时频繁饮水、进食固体食物是否需伴流质，有无反复发作的腮腺炎、眼睑反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎、萎缩性胃炎、出血倾向、龋齿及义齿
干燥综合征患者常伴上述症状，因患者有低血钾，血压不高，有眼干及口干症状，需想到本病。

7．入院前是否就诊，有何阳性发现，诊治经过

入院前的化验检查以及影像学辅助初步诊断。

8．既往病史、用药史

是否应用过排钾性利尿剂、棉籽油、氯化钡。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者于3年前无明显诱因出现心悸、胸闷、胸痛伴背部疼痛，偶伴四肢乏力及手抖，多在午后劳累后出现，伴轻微眼干、口干及夜尿增多，口服复方丹参滴丸及休息后缓解。入院前7个月患者因车祸后骨折入院，查血钾低（具体值不详），予补钾治疗后，症状稍缓解。2个月前患者突发全身麻木，双手抽搐，呼吸困难，言语不清，伴心前区不适及上腹胀，查血钾3.03mmol/L，给予补钾治疗，症状缓解，出院后予氯化钾缓释片0.5g，1天2次，并口服钙片。1月前查血钾3.02mmol/L，1周前查尿钾19.84mmol/24h，为求进一步诊治而就诊于我院门诊，收入我科。患者自发病以来，精神食欲可，大便次数增多，卧床多活动少，体重增加2kg。既往史：2006年因子宫肌瘤行子宫摘除术，2009年2月因车祸致左胫骨骨折，行手术治疗。血压曾到达140～150/80～90mmHg，口服依那普利治疗，目前已停药。

思维提示

患者确实存在低血钾的症状如四肢无力、夜尿增多，伴口干、眼干症状，血钾最低值3.02mmol/L，经过补充钾可缓解，血钾可至正常范围。低血钾为间断性，依赖于补钾。患者无高血压。无钾摄入不足、胃肠道排除钾增多、肾脏疾病史和碱中毒。伴心悸及大汗，无头痛、面部潮红、高血糖、皮肤紫纹、瘀斑、消瘦、易怒和大便次数增多。无排钾性利尿剂、棉籽油和氯化钡应用史。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

龋齿及义齿、紫癜样皮疹、荨麻疹样皮疹、关节痛、结节红斑支持干燥综合征。心率快、甲状腺肿大及杂音、突眼支持甲亢。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.1℃，P 67次/分，R16次/分，BP 140/80mmHg，BMI 28.8kg/m2。发育正常，神清语利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，多颗龋齿及义齿。颈软，气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，乳头内陷。双肺呼吸音清，心界不大，心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。生理反射存在，病理发射未引出，肌力5级。

思维提示

有龋齿及义齿，无紫癜样皮疹、荨麻疹样皮疹、关节痛、结节红斑。无心率快、甲状腺肿大及杂音、突眼。龋齿的发生与外分泌腺功能健全与否有关，如干燥综合征。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、生化检查。

2．RAAS、24小时尿ALD、血气分析、尿酸化功能。

3．风湿免疫全项、甲状腺功能及抗体、血尿皮质醇、性腺功能。

4．糖耐量。

5．行Schirmer试验。

6．唇腺活检。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）三大常规：尿、便常规未见异常。血小板321×109/L↑。

（2）生化检查：肾功、高血脂均在正常范围。肝功能GLO 41g/L↓，K 4.1mmol/L，Na 144mmol/ L，Ca 2.37mmol/L。尿钾54.48mmol/24h。

（3）RAAS、24小时尿ALD、血气分析、尿酸化功能：血气和尿酸化均正常。卧位ALD 8.62ng/ ml、PRA 0.34ng/（ml•h）。

（4）内分泌激素：FT34.75pmol/L，FT413.87pmol/L，TSH 6.72mU/L↑。ACTH 29.1ng/L，Cor 7.2μg/ dl，24小时尿Cor 37μg/24h。性腺功能未见异常。甲状腺三个抗体中TGAb 65.2%↑。

（5）风湿免疫：IgG 1870mg/dl↑，IgM 328mg/dl↑，C4 14.1mg/dl↓，CRP 0.86mg/dl↑，ANA（+），1∶100，胞质颗粒型，ENA抗Scl-70抗体弱阳性。

（6）口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验：见表63-1。

表63-1 口服葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验

（7）Schirmer试验：左眼1mm，右眼2mm。

（8）唇腺活检病理诊断：（下唇）检材见黏膜下混合腺体（以黏液腺为主），小叶结构存在，散在少许淋巴细胞，浆细胞浸润，间质纤维组织轻度增生。

思维提示

重要的检查结果有以下：①FT34.75pmol/L，FT413.87pmol/L，TSH 6.72mU/L↑。甲状腺三个抗体中 TGAb 65.2%↑。②血气和尿酸化均正常。③风湿免疫：IgG 1870mg/dl↑，IgM 328mg/dl↑，C4 14.1mg/dl↓，CRP 0.86mg/dl↑，ANA（+）1∶100，胞质颗粒型，ENA抗Scl-70抗体弱阳性。④糖耐量示高胰岛素血症。⑤Schirmer试验：左眼1mm，右眼2mm。⑥腺活检病理诊断：（下唇）检材见黏膜下混合腺体（以黏液腺为主），小叶结构存在，散在少许淋巴细胞，浆细胞浸润，间质纤维组织轻度增生。

五、治疗方案及理由

1．方案

予小剂量泼尼松5mg，1天3次治疗，同时予骨化三醇0.5μg，1天2次，碳酸钙0.6g，1天1次，补充左甲状腺素钠治疗。同时注意监测血钾、甲状腺功能。

2．理由

患者有眼干、口干症状，Schirmer试验阳性，唇腺活检黏膜下混合腺体（以黏液腺为主），小叶结构存在，散在少许淋巴细胞，浆细胞浸润，间质纤维组织轻度增生，但未形成淋巴细胞灶。考虑干燥综合征诊断。干燥综合征可以发生肾小管酸中毒，肾小管免疫损伤可致尿排钾增多。故针对疾病本质行免疫抑制治疗。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：患者血钾维持在4.06mmol/L。

思维提示

干燥综合征，以糖皮质激素治疗是首选。免疫抑制治疗是一个长期的治疗，可以修复肾小管损伤，随着肾小管的免疫损失逐渐恢复，漏钾也会逐渐减少，同时患者还需要口服补钾才有可能维持血钾水平在正常范围。

最终诊断：①干燥综合征；②高胰岛素血症；③亚临床甲状腺功能减退症；④骨软化。

七、对本病例的思考

1．患者中年女性，以乏力、全身发作性麻木入院，在院外多次测血钾偏低。入院后多次测血压均正常，查血钾在3.14～4.32mmol/L，24小时尿钾53mmol，RAAS系统只有ATⅡ稍高，24小时尿醛固酮正常，不考虑原发性醛固酮增多症。患者血气分析正常，尿酸化功能无肾小管酸中毒。风湿免疫中IgG 1870mg/dl↑，IgM 328mg/dl↑，C4 14.1mg/dl↓，CRP 0.86mg/dl↑，ANA（+）1∶100，胞质颗粒型，ENA抗Scl-70抗体弱阳性，提示患者疾病有免疫因素存在，加之患者有口干、眼干，查体发现龋齿严重，提示干燥综合征的诊断，故考虑行Schirmer试验和唇腺活检。干燥综合征常伴甲状腺自身免疫疾病，故查甲状腺功能，示TSH高，提示甲状腺存在自身免疫疾病。干燥综合征诊断：①有3个月的眼干涩感，或眼有磨砂感，每日需用3次以上的人工泪液，凡有其中任意1项者为阳性。②有3个月的口干症，或进食时需用水送下，或成年人有反复出现或持续不退的腮腺肿大，凡有其中任一项为阳性。③Schirmer试验（≤5mm/min）或角膜荧光染色指数（≥4）阳性。④唇腺活检的单核细胞浸润灶（≥1/4mm2）为阳性。⑤腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、非刺激性唾液流率≤1.5ml/15min中有任一项阳性者。⑥血清抗SSA或抗SSB抗体阳性或ANA阳性或IgM RF阳性。凡具备上述6项中的至少4项，并除外其他自身免疫性疾病、淋巴瘤、艾滋病、移植物抗宿主病等可诊为原发性干燥综合征。有某种肯定自身免疫性疾病同时有上述①或②，另有③、④、⑤中的2项阳性则诊为继发性干燥综合征。

2．患者存在高胰岛素血症，既往我们通过大量的三角肌活检，证实有大量的免疫复合物沉积在肌细胞表面影响了胰岛素受体与胰岛素的结合，是真正意义的胰岛素抵抗。只有应用免疫抑制治疗才是从根本上治疗本病。同时也说明，该病是一种可以影响全身各器官的自身免疫性疾病，治疗起来十分困难。

（张 莹）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：374-378
出版：人民卫生出版社