患者女性，21岁，于2011年7月8日在我院内分泌科住院。

一、主诉

手足肥大、面容增宽2年，视力下降1年，闭经半年，乏力、食欲差、恶心、呕吐3个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路和问诊目的

患者主诉为手足肥大、面容增宽，首先考虑患者是否存在生长激素分泌异常，按优先考虑的原则应将常见疾病放在首位考虑，如垂体炎、肢端肥大症和垂体肿瘤等。患者有视力下降、闭经、乏力、食欲差等症状，主要考虑有无压迫症状和垂体功能减退的可能。因此，问诊的目的主要围绕垂体病变累及内分泌功能改变和可能的病变性质方面展开。垂体的内分泌功能主要包括腺垂体和神经垂体两部分：腺垂体主要分泌ACTH、TSH、FSH、LH、PRL、GH，影响肾上腺皮质、甲状腺、性腺三个靶腺轴功能；神经垂体主要分泌ADH和催产素。垂体病变往往伴随内分泌功能的紊乱，可有相应的症状和体征，通过问诊可以获得相关信息。除了内分泌功能的改变，垂体部位的病变往往伴随周围神经和组织的压迫症状，如压迫视交叉，可以影响视力；如果向鞍上压迫下丘脑，可影响下丘脑功能；向两侧及后方压迫海绵窦，向下破坏鞍底，可引起颅内压增高。对于垂体可能的病变性质，大体上分为炎症或肿瘤，两者均可有上述表现；对于感染性炎症可有发热，有感染源可作为鉴别，而进一步的鉴别则要依靠于实验室或影像学检查。

（二）问诊主要内容及目的

1．手足肥大、面容增宽时是否伴有头痛、视力减退、视野改变

一般出现面容改变时，首先考虑生长激素的分泌异常增多，主要由于垂体肿瘤持续分泌所致，出现骨骼与软组织的增生。而垂体肿瘤可引起头痛，可压迫视交叉导致视力及视野改变。

2．是否有乏力、疲倦，食欲如何，是否有腹泻、肤色变浅，是否有站立时头晕等低血压表现，是否有低血糖发生

肾上腺皮质功能减退时可出现以上的表现。

3．是否有怕冷、少汗、皮肤干燥、便秘和记忆力减退等症状

甲状腺轴功能减退时可出现上述表现。

4．是否有体毛脱落，月经如何

性腺功能减退时可有体毛脱落，尤其是阴毛、腋毛脱落，并可有月经稀少和闭经等表现。

5．是否有视力下降，视野缺损

如果病变累及视神经、视交叉、视神经束，则可出现视力下降、视野缺损。

6．头痛的位置、性质怎样，是否有呕吐，呕吐是否为喷射性

病变影响脑脊液的循环，可出现颅内压增高症状，包括头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。此患者无明显头痛，无喷射性呕吐，考虑不存在颅内高压。

7．是否有睡眠、饮食、体温、情绪方面的异常

病变向上发展可影响下丘脑功能，出现下丘脑综合征。

8．是否有眼球运动障碍、眼睑下垂、三叉神经痛、面部麻木等症状

病变向两侧及后方发展可出现海绵窦综合征。包括第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受累可出现的临床表现。

9．是否有发热，是否有受凉、劳累等免疫力减低的诱因，近期是否有感染

协助明确患者是否存在感染性炎症的可能。

10．入院前做过什么检查，结果如何，给过什么治疗，效果如何

初步的检查和诊疗过程可帮助鉴别一些疾病。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：2年前患者家人发现患者手足偏大，鞋码为40，面容粗陋，唇略厚，舌略大，未重视，也未治疗。1年前双眼视力开始下降，以左眼视力下降明显，半年前停经，偶有头晕，无头痛，未诊治。于今年4月中旬，无明显原因出现间断发热，体温最高40℃，伴乏力，食欲差，恶心、呕吐，在当地医院住院治疗，先后予以头孢曲松钠、左氧氟沙星及利巴韦林静滴治疗1个月，体温渐下降后出院。于6月中旬再次出现间断发热，体温最高38℃，伴双下肢水肿，就诊于当地某医院查血常规提示贫血；行骨髓穿刺检查提示骨髓增生明显活跃，余无特殊；性激素、甲状腺功能等检查提示异常；电解质示血钠132mmol/L，垂体检查提示：鞍区占位，相邻组织受压移位；予以头孢哌酮钠他唑巴坦、莫西沙星静滴治疗14天，体温正常，拟行手术治疗于7月2日转入我院神经外科住院治疗。入院后患者体温正常，给予甲泼尼龙静滴4天，先后予以头孢美唑、头孢哌酮钠静滴，查血常规示三系均明显降低，存在手术禁忌，于7月8日转入我科进一步治疗。既往身体健康，无特殊疾病史。家族史中无特殊，父母亲及兄弟姊妹均身体健康。

思维提示

通过问诊可明确，患者青年女性，病史2年，主要表现为手足偏大，视力下降，闭经，无头痛，乏力，食欲差，初步怀疑为垂体病变，生长激素分泌增多，有压迫症状，已影响视野，且腺垂体功能也受累，先累及性腺轴，肾上腺及甲状腺也有一定程度的受累。近期有发热，说明患者存在感染性炎症的可能。要明确诊断还需进一步查体和辅助检查。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者为垂体病变，全垂体功能低下可能。在对患者进行系统地、全面地检查同时，需注意血压、精神、神志、皮肤是否干燥，肤色是否苍白，眉毛、阴毛、腋毛是否稀疏等，并注意神经系统查体，明确有无定位体征，协助鉴别颅内病变的可能。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.3℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，BMI 23.70kg/m2。神志清楚，发育正常，查体合作，精神差，皮肤干燥，无色素沉着、乳晕变黑等，浅表淋巴结未触及肿大，毛发分布正常，无阴毛、腋毛脱落。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双眼视力减退，舌体肥厚不明显，口唇偏厚，甲状腺未触及肿大。心、肺、腹无异常，手足偏大，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射阴性。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑垂体病变的思路一致。手足偏大、口唇偏厚，支持肢端肥大症的诊断。皮肤干燥、血压偏低，提示可能存在垂体前叶功能不全，需进一步实验室和影像学检查寻找依据，并判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、生化检查

评价病情。

2．性腺、肾上腺、甲状腺三大轴功能检查

评价腺垂体功能。

3．生长激素检查

明确诊断。

4．胰岛素释放试验

了解可能的病因。

5．风湿免疫

了解可能的病因。

6．垂体MRI检查

明确诊断。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

1．三大常规

血常规：WBC 1.64×109/L↓，N 0.39×109/L↓，RBC 1.71×1012/L↓，HGB 42.0g/L↓，PLT 54.0×109/L↓。便常规及尿常规检查未见异常。

2．生化检查

肝功、肾功、血脂在正常范围。血电解质：Na 132mmol/L↓，K 3.9mmol/L，Cl 93mmol/L，Ca 2.1mmol/L↓，P 1.38mmol/L。

3．内分泌激素

肾上腺功能检查：Cor，8Am 4.0μg/dl↓，4Pm 6.6μg/dl↓。甲状腺功能：FT3 2.39pmol/L↓，FT4 7.2pmol/L↓，TSH 1.53μU/L。性腺功能：LH 0mU/ml↓，FSH 1mU/ml↓，E2 0pg/ml↓，P 0ng/ml↓，T 0ng/dl↓，PRL 92.81ng/ml↑，GH＞40ng/ml↑。

4．风湿免疫全项

ENA抗体谱、ANA抗体均阴性，免疫及补体：C3、C4、IgA、IgG、IgM基本正常。

5．肺CT

两下肺炎性改变，左侧胸腔积液。

6．骨髓穿刺检查

骨髓增生明显活跃，中性晚幼粒细胞比值偏高，可见嗜酸性粒细胞。

7．垂体MRI检查（图41-1）

鞍区扩大，鞍区可见倒置葫芦状异常信号影，约5.5cm×4.2cm×3.9cm，相邻组织受压移位明显。考虑为垂体瘤。

图41-1 垂体MRI

垂体MRI检查示鞍区扩大，鞍区可见倒置葫芦状异常信号影，约5.5cm×4.2cm×3.9cm，相邻组织受压移位明显。考虑为垂体瘤

思维提示

重要的检查结果有：①白细胞、红细胞、血小板均低于正常。②性腺功能表现极低值；甲状腺功能降低；肾上腺功能低下。提示腺垂体前叶功能低。③催乳素、生长激素高于正常。④肺CT提示炎症。⑤垂体MRI检查：垂体瘤。结合患者的病史和体格检查结果，首先考虑肢端肥大症的诊断，导致肢端肥大症的病因以垂体瘤最为常见，但此患者为青年女性，为免疫疾病的高发人群，不能除外垂体炎的可能。垂体功能减退、高催乳素血症考虑与垂体瘤压迫有关。患者入院后查血细胞三系均低于正常，骨髓穿刺检查无异常发现，临床无慢性消耗性表现，不支持恶性疾患。

五、治疗方案及疗效

1．方案

①予以甲泼尼龙40mg及氢化可的松100mg静滴，每日1次，并补钾治疗。静滴甲泼尼龙1个月后改为醋酸泼尼松片5mg，每日2次口服。②左甲状腺素片50μg，每日1次。③骨化三醇0.25μg，每日2次。④予以抗感染治疗。

2．疗效

患者乏力、食欲差明显改善，视力无好转，仍无月经，甲状腺功能较前也有好转；治疗1周后血钠升至正常；未予以任何升血细胞的治疗措施，10天后白细胞及血小板升至正常，血红蛋白升至90.0g/L，继续予以小剂量糖皮质激素及左甲状腺素替代治疗，2个月后复查血常规血红蛋白为133.0g/L。

六、对本病例的思考

1．肢端肥大症 发生在青春期后的生长激素分泌过量，以骨骼、软组织和内脏增生肥大为特征表现。导致生长激素分泌过多的原因以垂体生长激素瘤最为常见，瘤体增大产生腺垂体本身受压综合征，如性腺、甲状腺或肾上腺皮质功能低下。少见的为异位分泌生长激素肿瘤。此患者有手足肥大、面容增大症状，但程度很轻，无明显舌体及手足肥厚，查生长激素升高不明显，貌似肢端肥大症，但不是真正意义上典型的肢端肥大症。患者为青年女性，是自身免疫疾病的高发人群，不能除外垂体炎的可能，予以甲泼尼龙静滴免疫抑制治疗，1个月后复查垂体MRI病灶无明显变化，故仍考虑垂体瘤、肢端肥大症的诊断，生长激素水平不高，血磷正常，提示肢端肥大症处于静止期，建议择期手术治疗。

2．血细胞减少原因 患者入院前有3个月进食差，血清白蛋白低于正常，血细胞低可能与肾上腺皮质激素不足有关，未予任何升血细胞的治疗，予以补充肾上腺皮质激素、甲状腺激素治疗，后复查血细胞逐渐正常。造血细胞的增生主要依靠造血生长因子及与造血有关的多种因子的调控。有关研究说明甲状腺素与红细胞生成有关，贫血发生的主要原因为红细胞生成减少，与甲状腺素减少导致代谢率降低，组织耗氧量下降导致红细胞生成素分泌减少有关，国外报道发生率占30%～50%，表现进展缓慢，无合并症的贫血多在甲状腺功能恢复至正常水平后3～6个月消失。据报道，任何原因所致垂体功能减退均能引起中度非进行性贫血，其机制为垂体功能减退，其靶腺内分泌功能减低，即体内甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素水平下降，使机体新陈代谢水平均下降，红细胞生成素分泌减少导致贫血，其治疗靠激素替代治疗，用甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素联合治疗，可使骨髓造血功能恢复正常，贫血纠正，单一激素治疗疗效不佳。但此患者表现为红细胞、白细胞、血小板均减少，三系均减低，垂体功能减退症表现为三系均低于正常的很少见，且已行骨髓细胞学检查除外骨髓本身疾病引起的造血障碍，未予以任何升血细胞治疗，仅予以甲状腺素、肾上腺皮质激素替代治疗，血细胞恢复正常，是一例较为少见的病例。

3．本例提示所有垂体占位病变，如果压迫症状不很明显，先不急于手术治疗，因为垂体炎症和肿瘤均表现为占位病变，影像学上不易明确诊断为炎症或肿瘤，直接手术治疗患者不一定受益。如为垂体炎症，予以甲泼尼龙免疫抑制治疗有效，则可避免手术治疗；如为垂体肿瘤，即使是无功能垂体腺瘤，予以甲泼尼龙治疗后，可能会减轻瘤体周围组织的粘连、水肿，甚至可能会使瘤体体积缩小，减少手术治疗的风险。少数肢端肥大症患者同时合并原发性肾上腺皮质功能减退，术后易发生急性肾上腺皮质功能不足，导致急性脑水肿，形成脑疝，呼吸骤停，导致患者死亡。我们有这样的教训，应引以为戒。

（沙丽萍）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：251-255
出版：人民卫生出版社