主诉 阵发性头部不自主抖动20余天。

现病史 患者于20余天前无明显诱因出现头部不自主抖动，每次持续4～5分钟，可自行缓解，共发作8次，发作时无规律，每次发作时症状相同，睡眠时无发作，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，曾就诊于当地医院，给予输液治疗（具体药物及剂量不详），仍有间断发作，以“头摆动待查”收入院。患者自发病以来精神、睡眠尚可，饮食量增多，多尿、多饮，体重减轻约10kg，大便正常，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。

既往史 既往糖尿病史7年，口服“盐酸二甲双胍1次250mg，1日3次”，血糖控制不理想。无冠心病、脑梗死病史，无结核病史，无外伤手术史，无输血史。预防接种史不详。

家族史 家族中无高血压、糖尿病等遗传性疾病及传染病史。

个人史 吸烟40余年，30支／d；饮酒20余年，20g／d。

既往用药史 入院前服用过盐酸二甲双胍治疗。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】
一般状况 男性，73岁，身高168c m，体重60kg，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃，P 72次／min，R 18次／分，BP 145／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，皮肤干燥、弹性差，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇干燥、无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率72次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。指鼻试验欠稳准，轮替试验欠协调，跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性，四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

1﹒肝功能TBIL 17﹒90μmol／L，IBIL 4﹒10μmol／L，DBIL 13﹒80μmol／L，AL T 6﹒0U／L，AST 13﹒0U／L。

2﹒血脂CHOL 4﹒53mmol／L，TG 0﹒94mmol／L，HDL 1﹒35mmol／L，LDL 2﹒74mmol／L。

3﹒血常规WBC11.3×109／L，NE%79﹒7%，RBC4.2×1012／L，HGB130g／L。

4﹒凝血常规PT 14﹒60秒，APTT 32﹒8秒，Fib 7﹒28g／L。

5﹒头颅CT左侧小脑半球陈旧性脑梗死。

6﹒脑电图及脑电地形图 广泛轻度异常。

入院诊断

1﹒头部不自主抖动原因待查。

2﹒缺血性脑血管病。

3﹒2型糖尿病。

诊疗经过 患者入院后即给予降糖、抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环、营养神经等综合治疗，初始医嘱如下：

生物合成人胰岛素注射液早15U／午10U／晚15U餐前30分钟ih

银杏达莫注射液20ml ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液 4U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

注射用奥拉西坦4g＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

注射液奥扎格雷钠80mg＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

患者入院后1小时再次出现头部及四肢不自主抖动，当时患者意识清楚，神经系统查体与入院时比较无明显变化，用血糖仪急测指尖血糖，显示血糖HI（＞27.8mmol／L），急查静脉血糖、电解质及肾功能、尿常规。追问患者当日饮水较少，同时漏服降糖药物，立即给予0.9%氯化钠注射液250ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U补液、降糖治疗，此时静脉血浆葡萄糖结果回报：血糖42.34mmol／L。电解质：Na 146﹒2mmol／L，K 4﹒58mmol／L，Cl 104﹒3mmol／L，CO224mmol／L。肾功能：BUN 6﹒20 mmol／L，Crea 94﹒0μmol／L。尿常规示：酮体（－）。计算患者体内渗透压为2×（Na＋K）＋血糖＋尿素氮＝350.1mOsm／kg•H2O，体内有效渗透压为2 ×（Na＋K）＋血糖＝343.9mOsm／kg •H2O。考虑患者为糖尿病高渗性高血糖状态抽搐，继续静脉给予补液、降糖治疗，同时嘱患者多喝水，血糖降至16.7mmol／L时，更换为3 ∶1极化液（10%氯化钾注射液5 ml ＋生物合成人胰岛素注射液4 U ＋5%葡萄糖注射液250 ml）补液，患者不自主抖动消失，血糖降至10 mmol／L左右时，共静脉补液约3 500ml，口服补液约4 000ml，后给予短效胰岛素控制餐后血糖，并加用精蛋白生物合成人胰岛素N 6U，晚22：00皮下注射，控制空腹高血糖，根据患者血糖水平调节胰岛素的剂量，使患者的血糖控制在理想的范围内。住院期间头颅MRI示：①左侧枕叶及左侧海马、海马旁回软化灶；②双额颞顶皮质下、放射冠变性灶；③脑桥、右侧桥臂、中脑多发腔隙灶；④老年脑改变（脑白质稀疏、脑萎缩）；⑤双侧上颌窦、右侧蝶窦炎症；⑥右侧后组筛窦囊肿。头颅MRA符合轻度颅内动脉硬化症。患者白细胞及中性粒细胞高于正常，且影像学提示患者体内存在炎症，给予头孢呋辛2.25g ＋0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，1日2次，抗感染治疗。患者治疗10天后血常规正常、血糖控制理想后出院。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 高渗性高血糖状态。

2﹒缺血性脑血管病。

3﹒鼻窦炎。

病例特点与诊断要点
1﹒患者于20余天前无明显诱因出现头部不自主抖动，每次持续4～5分钟，可自行缓解，共发作8次，发作时无规律，每次发作时症状相同，睡眠时无发作，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，曾就诊于当地医院，给予输液治疗（具体药物及剂量不详），仍有间断发作。

2﹒住院期间再次发作时血糖高达42.34mmol／L，计算体内总渗透压为350.1mOsm／kg •H2O，体内有效渗透压为343.9mOsm／kg •H2O。

3﹒尿常规示酮体（－）。

4﹒头颅MRI示左侧枕叶及左侧海马、海马旁回软化灶；双额颞顶皮质下、放射冠变性灶；脑桥、右侧桥臂、中脑多发腔隙灶；老年脑改变（脑白质稀疏、脑萎缩）；双侧上颌窦、右侧蝶窦炎症；右侧后组筛窦囊肿；头颅MRA符合轻度颅内动脉硬化症。

5﹒脑电图 轻度广泛异常，无特征性脑电波。

用药分析与药学监护
1﹒高渗性高血糖状态的治疗
高渗性高血糖状态的诊断标准为血糖显著升高＞33.3mmol／L；血浆渗透压＞350mOsm／L，有效血浆渗透压＞320mOsm／L；尿酮体阴性或弱阳性，血酮正常或轻度升高。该患者为一老年人，符合上述高渗性高血糖状态的诊断标准，因此立即进行了急症处理。

（1）补液：
降低血渗透压和血糖最关键的治疗是补液。立即给予0.9%氯化钠注射液加胰岛素补液、降糖治疗，因为患者年龄大，输液过程中要同时兼顾心功能，所以开始时输液速度较快，前6小时静脉补液1 500 ml，后18小时静脉补液2 000ml，其余液体由消化道补充，即静脉和消化道两个途径补充液体，共补液7 000ml。血糖降至16.7mmol／L以后换用了3 ∶1极化液（10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4 U ＋5%葡萄糖注射液250ml）治疗。

（2）降糖治疗：
开始给予了静脉小剂量胰岛素［0.1U／（kg •h）］治疗，血糖的下降速度为每小时4～6mmol／L，血糖降至16.7mmol／L时换用极化液（10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U ＋5%葡萄糖注射液250 ml）减慢降糖速度，使血糖维持在10mmol／L左右。极化液中葡萄糖与胰岛素的比例为3 ∶1或者4 ∶1，根据血糖调整两者之间的比例，脱水纠正，血糖平稳后，过渡到胰岛素常规皮下注射。因为患者血糖较高，所以采用了每日4次的注射方法，即餐前3次短效胰岛素加临睡前基础胰岛素注射的治疗方案。

（3）预防和纠正电解质失衡：
患者在住院时查电解质正常，但在大量补液的过程中应注意低钾血症的发生，以及血钠的上下波动。以防止渗透压下降过快造成的脑水肿，加重病情，影响预后。

2﹒缺血性脑血管病的治疗
住院期间患者头颅MRI提示缺血性脑血管病，所以应用了抗凝、活血、改善脑部血液循环等相应的治疗。

3﹒抗感染治疗
患者同时患有急性细菌性鼻窦炎，故给予头孢呋辛抗感染治疗。急性细菌性鼻窦炎的病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。抗感染治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。可给予阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸口服，亦可选择复方磺胺甲恶唑、甲硝唑和第一代、第二代头孢菌素。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵,张力辉,殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：281-285
出版：人民卫生出版社