主诉 乏力、多汗、体重下降1个月，胸闷、心悸半个月。

现病史 患者于1个月前无明显诱因出现乏力、怕热，多汗伴体重下降，1个月内体重下降3kg，大便2次／日，为稀糊状，不伴腹痛。近半个月出现了胸闷、气短，劳累后明显，无发作性心前区疼痛，无夜间阵发作性呼吸困难，无尿少和双下肢水肿。

患者自发病以来，入眠困难、睡眠少，食欲亢进、易饿，大便次数增多，小便正常，无排尿困难，体重明显减轻。

既往史 高血压病史3年，最高达180／100mmHg，平时服用药物治疗（具体不详），血压控制于120～130／70～80mmHg。冠心病、房颤病史3年，一直服用胺碘酮治疗。无肝炎等传染病史，无外伤、手术及输血史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。

家族史 无甲状腺疾病家族史，有高血压、心脏病家族史，无家族性遗传病及传染病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。无烟、酒等不良嗜好。无性病及冶游史。

既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种及剂量不详。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，53岁，身高170c m，体重63kg，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。

生命体征 T 37﹒2℃，P 86次／分，R 19次／分，BP 160／90mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无触痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率106次／分，心律不齐，为房颤率，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝脾未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征和克氏征均未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒腹部彩超 腹水。

2﹒血常规WBC 18﹒3 ×109／L，RBC 4﹒0 ×1012／L，HGB 127g／L。

入院诊断

1﹒冠心病 心房纤颤。

2﹒高血压3级，很高危。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理。初始医嘱如下：

低盐、低脂饮食

单硝酸异山梨酯分散片20mg tid po

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg qd po

培哚普利片4mg qd po

胺碘酮胶囊200 mg qd po

阿托伐他汀钙片20mg qn po

低分子肝素钙注射液5 000U qd ih

硝酸甘油注射液20mg ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

患者入院后，给予低盐、低脂饮食，应用他汀类药物稳定斑块、降脂治疗，口服钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂降低血压，改善心室重构，应用硝酸酯类改善冠脉循环，继续应用胺碘酮治疗房颤，并给予低分子肝素抗凝治疗。在上述治疗的同时，进行一系列检查，寻找本次病情变化的原因。血常规：WBC 3﹒5 ×109／L，NEUT 1﹒1 ×109／L；心肌酶：肌钙蛋白正常，肌红蛋白、肌酸磷酸激酶及其同工酶稍高于正常，BNP 100pg／ml；心电图：心房纤颤，V4～V6导联T波低平，住院期间多次监测心电图无动态改变；胸片：心肺膈未见异常；心脏彩超：左房扩大，退行性瓣膜病。根据患者病史、临床表现和上述辅助检查结果，排除了急性冠脉综合征和心力衰竭的诊断。患者住院后第1次查甲状腺功能：s‐TSH 0﹒45μI U／ml，FT32﹒81p mol／L，FT418﹒4p mol／L。1周后复查（入院后第2次）s‐TSH 0﹒168μI U／ml，FT36﹒56p mol／L，FT446﹒8p mol／L。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声。患者因控制房颤有长期口服胺碘酮的病史（服用胺碘酮之前曾经查甲状腺功能正常），结合甲状腺功能变化，考虑患者的乏力、怕热、多汗、体重下降以及心悸等症状为碘源性甲亢。故停用盐酸胺碘酮1周后查摄碘率示：3小时1.3%，6小时1.6%，24小时1.9%。同时再次复查甲状腺功能：s‐TSH 0﹒017μI U／ml，FT3 8﹒68p mol／L，FT456﹒8p mol／L。诊断为碘甲亢Ⅱ型，给予泼尼松40mg／d口服治疗碘甲亢，并应用华法林2.5mg／d抗凝治疗，停用低分子肝素和静脉液体，其他口服药继续应用，复查血常规WBC 5﹒68 ×109／L，NEUT 2﹒7 ×109／L，出院，院外继续治疗。

出院诊断

1﹒碘甲亢 粒细胞减少症。

2﹒冠心病，心律失常 心房纤颤。

3﹒高血压3级，很高危。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 冠心病房颤病史3年，一直应用抗心律失常药物胺碘酮治疗，在应用胺碘酮前甲状腺功能正常。最近1个月出现了乏力、多汗、体重下降、胸闷、心悸等症状。

2﹒查体 甲状腺不大，心率快，106次／分，心律不齐，为房颤律。

3﹒甲状腺功能FT3、FT4逐渐增高，TSH逐渐下降；甲状腺摄碘率明显减低。

4﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下级低回声。

5﹒心电图无动态改变，心肌酶基本正常；心脏彩超示左房扩大，瓣膜退行性变。

用药分析与药学监护

1﹒碘甲亢的治疗——糖皮质激素

胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因之一，根据发病机制不同，碘甲亢分为两种类型。Ⅰ型是由于甲状腺合成甲状腺激素增多；Ⅱ型是碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素漏出所致。Ⅰ型的特点是131I摄取率正常，甲状腺彩超血流正常或增加；Ⅱ型的特点是131I摄取率低下，甲状腺彩超无血流显示。胺碘酮引起的碘甲亢是严重的，因为患者通常已有心脏疾病。甲巯咪唑与过氯酸钾合并治疗效果较好。基于Ⅱ型的发病机制是碘导致的免疫损伤，故对于Ⅱ型患者的甲状腺毒症期可给予泼尼松40mg／d治疗，同时定期监测甲状腺功能。该患者有长期应用胺碘酮的病史，应用胺碘酮前查甲状腺功能正常，应用胺碘酮的过程中出现了高代谢症状，动态监测甲状腺功能变化，出现了FT3逐渐升高、TSH逐渐下降的趋势，结合吸131I率低，诊断为碘源性甲亢Ⅱ型，停用胺碘酮，应用了泼尼松40mg／d，1个月后复查甲状腺功能基本恢复正常，逐渐减少了泼尼松的用量。

长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松、并发或者加重感染、诱发或者加重溃疡、诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测血糖变化，且应缓慢减药，避免出现激素停用后综合征等病情加重或反复。

无论何种原因引起的甲亢，由于高甲状腺激素血症均会造成肝功能的异常和白细胞下降，因此，只要高甲状腺激素血症存在，就应定期监测肝功能和血常规的变化。

2﹒抗凝治疗

患者有房颤，心脏内容易有血栓形成，且栓子易脱落，所以需要口服华法林长期抗凝治疗。

华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于凝血酶原国际标准化比值（I NR）是否保持在治疗范围内。中国人华法林的初始剂量建议为3mg，目标I NR依病情而定，一般为2.0～3.0；＞75岁的老年人、出血的高危患者、体重低于50kg、肝功能不全患者，初始剂量应从2mg开始，每天1次口服，目标I NR可以调低至1.6～2.5。长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化、合并用药、治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生素K和凝血因子的代谢，导致华法林的抗凝活性发生改变，并导致I NR出现波动。

用药前常规测定I NR。用药后3天测定I NR，I NR在1.5以下，增加0.5mg／d；I NR在1.5以上，暂不增加剂量。第7天I NR与基础水平比较变化不大，增加1mg／d。起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定I NR的次数。根据I NR值确定下次服用的华法林剂量，第1周查I NR 3次，以后2～4周1次，I NR达目标并稳定后每4周1次。

出血是华法林最严重的并发症。当I NR值从2.0～2.9升至3.0～4.4时，出血发生率增加1倍；I NR值在4.5～6.9时，出血危险性增加4倍；I NR超过7.0时，出血概率增加5倍，且较高的I NR与死亡有关：I NR指标达到2.5以上，每增加1，因脑出血或其他出血事件造成死亡的危险是原来的2倍。应避免I NR超过3.0，以最大限度减少出血并发症，应严密监测，尤其是高龄、合并心力衰竭和肾功能异常的患者。

甲状腺功能亢进对华法林抗凝作用的敏感性增加，其机制可能是甲状腺素可以增加华法林与受体的亲和力，使凝血因子的合成降低；同时由于甲状腺功能亢进患者维生素K依赖的凝血因子的分解代谢增加。

他汀类药物治疗可减少血管事件的发生风险。但他汀类降脂药与华法林同用可使凝血酶原时间延长。阿托伐他汀与华法林均主要由细胞色素P450 2C9代谢，两药合用可使华法林代谢减慢，抗凝作用增强，使出血的危险性增加。

该患者甲状腺功能亢进，对华法林的敏感性增加，同时患者口服阿托伐他汀，使出血风险性增加。故选择华法林抗凝治疗时应密切监测出凝血时间，尤其是要维持I NR在2.0～3.0之间，根据I NR调整华法林的用量。

3﹒降压治疗

患者有高血压、冠心病病史，而且血压较高，所以采用了ACEI ＋钙拮抗剂两种降压药物联合治疗，其中ACEI类药物不仅可以降压，而且可以改善左室重构和心肌顺应性，保护心脏功能，在长期应用过程中要注意监测肾功能、电解质；钙离子拮抗剂不仅降压作用强，而且可以舒张血管平滑肌，降低心脏负荷，改善心肌血供。

4﹒硝酸酯类药物

可提供NO即内皮舒张因子使冠脉扩张，也引起静脉、动脉、小动脉血管平滑肌舒张，从而减低心室前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌的血液供应。该患者给予硝酸甘油静脉给药改善冠脉循环，用药时应注意：

（1）静脉滴注硝酸酯类药物应从低剂量开始，可酌情逐渐增加剂量，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。

（2）在静脉滴注过程中如出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。

（3）如病情稳定，12～24小时内无明显症状，可减少剂量和间断给药，逐渐过渡到口服给药。

（4）静脉滴注24小时后，若硝酸酯类药物的疗效减弱或消失，可增加滴注剂量。

（5）合并低血压（收缩压≤90mmHg）、严重心动过缓（心率＜50次／分）或心动过速（心率＞100次／分）者，如果没有心力衰竭症状或右心室梗死不宜使用。

（6）静脉给药（尤其在给药过快时）可能出现严重低血压、胸部不适、心悸、恶心、呕吐、上腹不适、焦虑、不安、肌肉痉挛、晕厥、出汗等，需严密监测心率和血压。

5﹒他汀类药物

他汀类药物为H MGCoA还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。此外，还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL‐C和Apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL‐C。此外，他汀类还可能具有抗感染、保护血管内皮功能等作用，可减少急性冠脉事件的发生风险。临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

他汀类药物常见副作用为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。肌病患者、有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高者禁用他汀类药物。使用前需检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵,张力辉,殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：75-81
出版：人民卫生出版社