主诉 怕冷伴间断恶心，呕吐1年半，加重伴乏力20天。

现病史 患者缘于1年半前无明显诱因出现怕冷，伴有纳差、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，曾就诊于当地医院，查血钠低于正常（具体数值不详），做胃镜提示慢性浅表性胃炎。经静脉补钠治疗部分症状缓解，但治疗效果不能维持，病情反复发作，发病期间反复出现恶心、呕吐、食欲缺乏的症状4次，出现上述症状时即到当地医院静脉补钠治疗，20天前再次出现上述症状时在当地给予静脉补钠的同时，应用了利尿剂治疗，之后乏力明显，当地查血钠及血钾均低于正常（具体数值不详），因难以纠正低钠及低钾，为进一步治疗收入院。

既往史 既往无产时大出血史，末次分娩有乳汁分泌，但月经是否恢复正常记忆不清；高血压病史10余年，最高达200／100mmHg，平素口服“硝苯地平1次20mg，1日2次”，血压维持在140～160／70～80mmHg；脑梗死病史6年，近半年来逐渐出现反应迟钝，口齿亦逐渐欠清晰，20天前在当地医院查头CT示多发脑梗死；约4个月前测空腹血糖7.2mmol／L，最高达11.1mmol／L，间断口服二甲双胍。无冠心病史，无肝炎结核病史，无重大外伤手术史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无吸烟、饮酒史。平素月经规律。

既往用药史 入院前曾行药物治疗，能明确提供的药物有硝苯地平和二甲双胍，其余药物不详。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，72岁，身高155c m，体重52kg，发育正常，营养一般。神志欠清晰，反应迟钝，查体欠合作。

生命体征 T 36﹒6℃，P 96次／分，R 23次／分，BP 156／87mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤均等，无增强或减弱。无皮下气肿，双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率96次／分，心律齐，心尖部S1亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，无增强或减弱。

四肢 脊柱、四肢无畸形，腋毛无，阴毛稀疏，双下肢及右上肢肌张力增高。肌力大致正常，双下肢无水肿。

神经系统 膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征弱阳性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒餐前血糖8.7mmol／L。

2﹒心电图 大致正常。

3﹒血气分析Na 101mmol／L，K 2﹒3mmol／L。

入院诊断

1﹒腺垂体功能减退症？①继发性肾上腺皮质功能减退？②低钠血症；③低钾血症。

2﹒2型糖尿病。

3﹒高血压3级，很高危。

4﹒脑梗死。

诊疗经过 患者低钠血症，低钾血症诊断明确，高血压和脑梗死的诊断也明确，初始医嘱如下：

酒石酸美托洛尔片12.5mg bid po

硝苯地平片10mg q8h po

阿司匹林肠溶片75mg qd po

胰激肽原酶肠溶片120U tid po

食盐胶囊2.0g tid po

10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素3U＋长春西汀注射液20mg ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

3%氯化钠注射液300ml ivgtt qd

患者入院后，因血钠、血钾及血镁低，给予补钠（但血钠升高的速度＜ 10mmol／d）、补钾及补镁治疗。并将硝苯地平片改为苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压。后因反应迟钝加重，且神志欠清、言语欠清，请神经内科会诊加用七叶皂苷钠、纳洛酮、复方麝香注射液营养脑神经，醒脑治疗，并查头MRI。住院后为明确诊断，曾进行了垂体激素及相关靶腺功能检测，结果回报：L H 5﹒37mI U／ml，E2186pg／ml，PRL 133 mI U／ml，GH 0﹒095ng／ml，ACT H（8：00）7.04pg／ml，（16：00）4.11pg／ml，（0：00）7.90pg／ml，血皮质醇（8：00）985nmol／L，（16：00）681nmol／L，（0：00）629nmol／L，TSH 0﹒624μI U／ml，FT34﹒35p mol／L，FT4 22﹒3p mol／L。上述结果在正常范围，基本除外了腺垂体功能减退症的可能，追问患者病史，饮水量大，且尿量多，几次发病均有低血钠发生，因此考虑患者为抗利尿激素分泌不适当综合征，通过计算公式计算患者血渗透压为216.3mOsm／（kg •H2O），在低钠血症未纠正时查24小时尿钠363.6mmol／24h，再次复查24小时尿钠368.7mmol／24h，进一步查尿渗透压500mOsm／（kg •H2O），结合患者肝、肾功能正常，肾上腺功能、甲状腺功能正常，基本诊断抗利尿激素分泌不适当综合征。所以，限制每日摄入的液体量在1.0L，补充高渗盐水的同时，给予呋塞米40mg静脉滴注，并补钾治疗，监测电解质变化，患者的血钠逐渐升高，血钾也恢复正常。在治疗的同时，积极寻找病因，进行了肺CT检查，结果提示：①左肺背侧少许磨玻璃密度影，考虑坠积效应；②两侧胸膜轻度增厚；③心脏增大；④主动脉弓及冠脉走形钙化。查头MRI示：①幕上下脑实质多发局限性梗死及软化灶；②脑白质稀疏；③颅内动脉硬化。肿瘤芯片检测正常，腹部超声未见异常，消化道造影未见占位性病变，自此可除外肺和纵隔部占位以及肺部感染引起的抗利尿激素分泌不适当综合征，但不除外抗利尿激素不适当分泌与患者的多发脑梗死有关。积极与神经内科沟通，神经科会诊建议加强脑梗死的治疗。患者入院后查血糖证实2型糖尿病诊断，对于糖尿病的治疗，因患者年龄较大，血糖仅为轻度升高，所以采取了单纯控制饮食，而未予降糖药，后因血糖控制不理想，在饮食控制的基础上加用了阿卡波糖控制血糖。患者病情好转，生命体征稳定，出院。

出院诊断

1﹒抗利尿激素分泌不适当综合征 ①低钠血症；②低钾血症；③脑动脉硬化，多发脑梗死。

2﹒2型糖尿病。

3﹒高血压3级，很高危。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者有食欲缺乏、恶心、呕吐的症状，曾于当地查血钠低于正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。经静脉补钠治疗好转，但病情反复发作，治疗效果不能维持，20天前病情加重，静脉补钠的同时，应用了利尿剂治疗，之后乏力明显，当地查血钠及血钾均低于正常且难以纠正，追问患者及与当地医生联系，患者在当地曾应用过氢氯噻嗪。

2﹒血气分析 Na 101mmol／L，K 2﹒3mmol／L。

3﹒24小时尿钠368.7mmol／24h。

4﹒血渗透压为216.3mOsm／（kg •H2O），尿渗透压500mOsm／（kg •H2O），血渗透压明显低于尿渗透压。

5﹒患者肝功能、肾功能、甲状腺功能、肾上腺功能均正常，患者有水钠潴留但查体无水肿。

6﹒经限制液体入量、补钠及利尿治疗后血钠恢复正常。

7﹒肺CT除外了肺部感染性疾病和占位病变，芯片癌检未见异常。

8﹒头颅MRI提示脑动脉硬化和多发梗死灶。

用药分析与药学监护

抗利尿激素不适当分泌综合征的治疗包括病因治疗和对症治疗，该患者住院后因血钠降低明显，属于重度低钠血症，而且尚不明确低钠血症的原因，所以首先进行了对症补钠治疗，同时积极寻找低钠血症的病因，在静脉补充钠盐的同时，进行了相关检查，并排除了肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、心、肝、肾疾病。根据患者低钠血症、尿钠排出＞30mmol／L，血渗透压低，尿渗透压高于血渗透压，诊断为抗利尿激素不适当分泌综合征，所以采取了限制液体入量、适当补充高渗盐和呋塞米利尿等对症治疗。

1﹒病因治疗
因不除外患者的抗利尿激素不适当分泌与脑动脉硬化和脑梗死有关，所以在对症治疗的同时遵照神经内科的会诊意见采取了抗动脉硬化、稳定斑块、改善脑部微循环治疗，给予了他汀类药物阿托伐他汀钙口服10mg，每晚1次，银杏达莫、长春西汀静脉滴注改善脑循环，奥拉西坦、依达拉奉抗氧化、改善脑功能治疗。

2﹒降糖治疗
患者住院前发现了血糖升高，查HbA1c 7﹒5%，结合空腹和餐后血糖均超过糖尿病诊断标准，而且发病隐匿，诊断2型糖尿病。因患者刚住院时有胃肠道症状，且进食量较少，所以只是监测血糖变化，结果发现血糖升高并不明显，多数时间的血糖均在10mmol／L以下，所以未给予药物治疗。随着血钠逐渐恢复，患者消化道症状消失，进食量增多，血糖也随之升高，尤以餐后血糖升高明显，结合患者既往有浅表性胃炎，而且恶心、呕吐症状刚刚缓解，所以未给予盐酸二甲双胍，而是给予了阿卡波糖治疗。另外，对餐后血糖升高为主的患者，还可以考虑应用非磺脲类促泌剂（如瑞格列奈、那格列奈）或短效磺脲类促泌剂的治疗，但低血糖的发生几率高于阿卡波糖，所以采用促泌剂治疗则要注意低血糖的发生。

3﹒出院教育
限制每日的液体入量在1.0L，同时要控制饮食，避免甜食的摄入，坚持服用阿托伐他汀钙、肠溶阿司匹林、阿卡波糖等药物，定期检查电解质和血糖、肝、肾功能等。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵,张力辉,殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：54-59
出版：人民卫生出版社