患者女性，27岁，于2007年11月27日入院。

一、主诉

步态异常24年，骨痛12年，加重两个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者青年女性，27岁，发现步态异常24年，骨痛12年，加重两个月。按常见病优先考虑的原则应将骨代谢疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕发病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病（如甲旁亢）的临床表现，以寻找符合成骨不全表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.出生前母亲有否病毒感染及用药史？出生时及出生后的一般情况与同龄人比有无异常？

发病年龄小，应除外染色体异常或先天性疾病，故需警惕出生前母亲的病史及用药史。

2.是否伴有蓝巩膜或听力减低？是否有家族史？

如伴随有蓝巩膜出现，是成骨不全的重要依据。

3.刚发病时是否查了血ALP和骨骼X线照片？

明确发病时的血ALP、钙、磷及PTH水平，是否受到了药物的影响。

4.入院前是否应用了药物？什么药？效果如何？

通过了解院外治疗的情况来考虑成骨不全的可能性，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。

5.既往有何种疾病？是否有自身免疫系统疾病？有无并发症？

其病因未明，内分泌系统功能紊乱为其发病学说之一。要注意有无其他内分泌系统疾病和自身免疫系统疾病。既往是否患病毒感染、肾小管酸中毒、甲旁亢等。还要询问有无听力、视力、智力的异常等，以了解并发症的情况。

6.何种职业？生活、饮食习惯如何？

注意有无动物、毒物接触史，有无偏食、异地及新房居住史。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者青年女性，27岁，发现步态异常24年，骨痛12年，上述症状日趋加重遂来诊。

思维提示：通过问诊，可初步考虑患者成骨不全的诊断。应在体格检查时重点注意巩膜颜色，头颅、四肢、关节有无畸形，有无耳聋及心血管异常等。并通过化验、活检检查和影像学检查寻找免疫的证据。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者成骨不全，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意观察瞳孔的颜色。注意四肢、关节、肾脏的异常及生化、X线的表现。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T：36.8℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：110/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，行走困难。头颅五官无畸形，颜面、眼睑无水肿，蓝巩膜。鸡胸，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清。心界不大，心率70次/分，心律齐。腹软，肝脾触诊不满意，叩诊呈浊音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。脊柱侧弯，双手腕手镯征，“X”形腿，双股骨、胫骨弯曲，膝关节屈曲受限。神经系统检查未见异常。

思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑成骨不全的思路相吻合。患儿出生时90%以上有蓝色巩膜，虽身材无明显矮小，但多次骨折可使肢体较短而呈不同程度的矮小畸形。成年患者常伴有驼背和胸廓畸形，可影响肺功能，可增加肺部并发症的发生率。颅底神经受压可出现头痛或三叉神经痛。患者智力均正常。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确脏器功能受损的程度、免疫学证据，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 血常规、免疫全项、糖耐量

明确免疫指标的异常。

2. 血钙磷、24小时尿钙、磷

明确骨代谢指标情况。

3. 肌活检

明确有无免疫复合物沉积。

4. 眼底

注意有无K-F环。

5. 影像学

明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC：5.7×109/L，S：50%，L：38%，RBC：3.7×1012/L，HGB：124g/L，PLT：249×109/L。

（2）肝、肾功能、血脂无异常。

（3）血钙：2.18～2.25mmol/L，尿钙：3.92～77.7mg/24h，血磷：0.6～1.34mmol/L，尿磷：470.8～673.3mg/24h，碱性磷酸酶：80～90u/L，降钙素：42.2pg/ml，生长激素：0.42ng/ml。

（4）ACTH：19.3pg/ml，Cor：13.5mg/dl，UFC：25.2mg/24h。

（5）甲状腺功能、性腺功能、血气、尿酸无异常。

（6）OGTT+INS+C-P：

（7）眼科裂隙灯检查：未发现“K-F”环。

（8）影像学：X线回报：所示诸骨骨质密度减低，骨小梁稀疏，部分骨皮质变薄。双侧股骨及右侧胫腓骨弯曲变形，可见多处骨折线，并出现成角畸形及假关节形成。左侧髋内翻，骶椎短小，成水平骶椎。腰椎未见明显双凹变形。所示肋骨前端膨大。以上考虑成骨不全，结合临床。

（9）肌肉活检：肌纤维轻度肿胀，间质内可见少量淋巴细胞浸润，肌横纹存在。IgA（－）、IgG（++）、IgM（±）、C3（－）、C1q（－）、FRA（+），沿肌束膜沉积。

思维提示：重要的检查结果有：①尿皮质醇降低；②高胰岛素血症；③无“K-F”环；④肌活检可见淋巴细胞浸润和免疫荧光沉积。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持成骨不全的诊断。考虑疾病的发生都遵循着感染－炎症－免疫－器官损伤－功能障碍的过程，本着这条思路，我们进行了肌活检检查以寻找免疫学证据。进一步的处理应是立即选择合适的药物进行治疗，其目的是：①改善症状；②通过治疗进一步明确发病机制。

五、治疗方案及理由

1.方案

骨化三醇，0.25mg，每日3次；碳酸钙，600mg，每日1次；泼尼松，5mg，每日3次。

2.理由

患者血钙、尿钙均低，提示有骨软化，故予补钙及活性D3治疗。糖耐量提示高胰岛素血症，肌活检示免疫复合物沉积，提供了免疫学证据，故予泼尼松免疫干预并同时满足生理需要量。

六、对本病例的思考

1. 成骨不全 又称脆骨症，是以骨脆弱、骨畸形、蓝巩膜、牙齿发育不良、身材矮小等为临床特征的常染色体显性或隐性结缔组织病。成骨不全的特点是骨脆性增加和骨量减少。Ⅰ型胶原基因突变是成骨不全的主要病因。成骨不全是一组以骨Ⅰ型胶原结构和功能异常所致的代谢性骨病。Ⅰ型病情较轻，Ⅱ型较重，Ⅲ型为出生后存活病例中最严重者，Ⅳ型病情介于Ⅰ、Ⅱ型之间。凡遇青少年骨质疏松或不能用原发性骨质疏松解释的骨折均应想到Ⅰ型成骨不全的可能。

2. 问诊及查体的重要性 患儿出生时90%以上有蓝巩膜，多次骨折可致使肢体较短而呈不同程度的矮小畸形，可有牙齿异常、关节松弛、多汗和体温异常、皮下出血、瘢痕体质以及便秘和呼吸困难等症状，可有眩晕、耳鸣、耳聋等中枢神经受累和早发关节退行性变症状。

3. 患者蓝巩膜，头大，两侧颞骨外突，扁颅底，面小成三角形，骨脆性高和易骨折，

表34-1 OGTT+INS+C-P检查

其矿化前沿带模糊呈毛刷状或杯口状，骺软骨盘增宽等特点可与其他疾病相鉴别。较公认的临床诊断依据有：骨质疏松且骨脆性增加，蓝巩膜，牙质形成不全，早熟性耳硬化。如出现两项，特别是前两项，临床诊断即可成立。常规治疗本病的药物有：生长激素、二磷酸盐、细胞置换。为了进一步明确发病机制以达到最好的治疗效果，我们为患者做了糖耐量和肌活检，发现高胰岛素血症和肌肉免疫荧光的沉积，支持疾病的发生与免疫有关，于是给予激素免疫抑制治疗，以终止疾病的发展，患者骨痛减轻，定期随诊。

（戴 斌）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：马中书 朱梅 林珊 崔瑾 戴斌
页码：191-194
出版：人民卫生出版社