一、病史摘要

患儿，女，9岁，因“消瘦两月，多饮多尿两周，咳嗽、发热3天” 入院。入院前两月无明显原因体重减轻，大约下降10kg。入院前两周，每日饮水约2500ml，小便约3000ml。既往无腮腺炎病史，其外祖父有糖尿病病史。入院查体：体温37℃，呼吸40次／分，脉搏119次／分，血压100／60mmHg，体重22kg。神委，轻度脱水貌。无唇樱红，无呼吸深大。皮肤弹性可。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中粗湿啰音。心音有力，律齐。腹平软，无压痛。辅助检查，血糖20mmol／L，尿糖（＋＋＋＋），尿酮体（＋＋）。血气分析：p H 7﹒39，HCO3－ 18﹒9mmol／L，ABE －4.8mmol／L，SBE －6.0mmol／L，C 肽释放试验示绝对缺乏。

诊断：①儿童糖尿病（1 型）；②支气管肺炎。

处理措施：①抗感染；②胰岛素降血糖；③糖尿病饮食。

二、沟通背景知识

1 型糖尿病的发病率在各国之间差异较大，芬兰、意大利发病率最高，我国的发病率为1.04／10万。患儿常常因感染病情加重，到医院查血糖增高。

1 型糖尿病诊断特点：

（1）起病隐匿，多有感染或饮食不当等诱因使症状加重。

（2）典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即三多一少）。注意婴儿多饮多尿不易被发觉，很快即发生脱水和酮症酸中毒。儿童可因为夜尿增多而遗尿。

（3）大约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，多表现为进食减少、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深长，呼气中带有酮味，血压下降，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误，突然中断胰岛素治疗等因素诱发。

（4）体格检查：无酮症酸中毒时，除体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。

（5）糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后肾衰竭。还可以出现白内障、视力障碍、视网膜病变甚至双目失明。

三、沟通内容及注意事项

1﹒诊断沟通

首先告知家长患儿有1 型糖尿病，该病是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应导致了胰岛β细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的10%时即出现临床症状。安慰患儿家长不必焦急，此病是可以治疗的。

2﹒预后沟通

（1）胰岛素缺乏会引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱及酸碱平衡和电解质紊乱，可致糖尿病酮症酸中毒，甚至昏迷。

（2）一旦诊断，应立即胰岛素替代治疗，只要坚持终身替代治疗，患儿则可以与正常儿童一样健康成长，避免糖尿病的急慢性并发症产生。预后尚可。

3﹒治疗沟通

（1）饮食及健康指导：进行计划饮食，控制每日总热能需要量。食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需热卡为1000 ＋ ［年龄×（80～100）］。全日热能分配为早餐1／5，中餐和晚餐分别为2／5，每餐中留出（5%）作为餐间点心。食物的成分和比例：蛋白质15%～20%，糖类50%～55%，脂肪30%。蛋白质成分在3岁以下儿童应稍多，蛋白质成分一半以上应为动物蛋白，因其含有必需的氨基酸。糖类则以含纤维素高的为主。

（2）胰岛素治疗方案：短效胰岛素治疗，每日0.5～1.0U／kg，每天剂量分4次，于三餐前30分钟皮下注射，晚睡前再注射一次（每日胰岛素总量分配：早餐前30%，中餐前30%，晚餐前30%，睡前10%。），根据血糖或尿糖测定调整用量。病情控制后可取消晚睡前一次。中效和短效胰岛素治疗，按2 ∶1 混合（中效∶短效胰岛素），每日皮下注射两次（早餐前30分钟2／3 总量，晚餐前30分钟1／3 总量）。胰岛素泵治疗，胰岛素剂量为0.5～1.0U／（kg •d），将全日的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量按1 ∶1 的比例分配。将24小时划分为日间（07：00～21：00）和夜间（21：00～次日07：00）两个阶段，日夜间基础量之比为2 ∶1。餐前追加量按3 餐平均分配，于每次餐前输注。一般以空腹血糖来调整基础量，2～3天调整一次剂量，每次不超过1～2U。

4﹒费用沟通

胰岛素皮下注射治疗所需费用一般不多。普通家庭即能承担。如本例患儿每月平均花费300～400 元，胰岛素泵治疗的患儿每月平均花费700～800 元，相对较贵。

5﹒其他注意事项

出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗。同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、血糖和尿糖情况等。预防感染，定期来院随访微血管病变和大血管病变。

（王付丽 朱 岷）

来源：《儿科临床教学案例解析.医患沟通篇》
作者：李廷玉 李秋
参编：冉素娟 符州 程茜 朱朝敏 付跃先
页码：80-82
出版：人民卫生出版社