2004年2月11日 大雪

pgh0924（潘公华）

经过

大年初三的晚上12 点钟，窗外还响着零星的鞭炮声，家里电话响起，骤醒被唤会诊，5分钟后到达病房。睡眼朦胧中，患者家属大呼小叫，见一病人剧烈抽搐，自己清醒了许多，值班医生简述病史：

患者，女，65岁，突发抽搐1小时入院，既往有精神分裂症史十余年，不规则服用氯丙嗪、奋乃静、安坦等，否认其他病史。晚10 点7分许无明显诱因出现强直抽搐，约5分钟停止后清醒，对发作过程不能回忆，后再发作1次，此后神志不清，头颅CT 无异常。正欲体检，患者再发剧烈抽搐，来不及静注安定（地西泮），心脏停搏，立即心肺复苏，心跳很快恢复，呼吸管理，重症监护。一边嘱护士床旁急诊测血糖，一边追问家属病史。

情况很紧急！整理了一下思路，感觉不像是神经科疾病，定向诊断应该是大内科的疾病。第一个想到的是中毒。但病人老伴极力否认，说抽搐发生前病人曾和他商量大年初四一起串亲戚，夫妻感情深厚无自杀诱因，无误服。难道是恶性综合征？但病人服抗精神病药十几年了，无高热大汗等，近期服药不多，可能性不大。代谢性脑病呢？需考虑，种类繁多，须逐一排除：无糖尿病史，无肝硬化、尿毒症、甲亢、肾上腺疾病史，也无肺炎、菌痢史，无颅脑外伤、深部创口及近期犬咬伤史。但老头不经意地说了句“今晚口干喝了较多开水”引起了我的注意，脑海里掠过：莫非是高渗性昏迷？

这时，护士报告血糖值过高而无法测出，其他报告陆续来到：尿糖＋＋＋，酮体＋＋＋＋，血糖35.97mmol／L，尿素氮12.98mmol／L，钾5.39mmol／L，钠143mmol／L，血气：p H7.15（本次抽搐前的血液标本），PCO 2 23mmol／L，BE‐18.97。诊断：DKA（糖尿病酮症酸中毒），高渗综合征。经补液、降糖、纠正酸中毒等治疗后，很快抽搐停止，神志转清，对答如常。DKA 病人抽搐起来如此厉害，少见！

等到抢救结束，我走出医院时，外面已是白皑皑的一片，下雪了。我打了个寒噤，此时才意识到我的内衣全湿透了！

心得体会

本例病人表现不典型：①患者发病前一直如常，并无明显的发病诱因，而一般酮症酸中毒病人都有腹泻、脱水、感染等明显诱因。患者清醒后回忆发病前除有些口干外无其他不适，且糖尿病病史也不详。②脱水表现不明显。来势较汹，抽搐起病，发作3次即心脏停搏，亦无Kussmaul 呼吸等其他酸中毒表现。

来源：《住院医生日记》
作者：辛永宁
参编：陈定贵 张鸿飞 佃李藏芬 陈光磊 陈定贵
页码：102-104
出版：人民卫生出版社