病例介绍

主诉 闭经溢乳10个月余。

现病史 患者缘于10个月前无明显诱因出现闭经、溢乳，无头痛、头晕，无视物模糊，无视野缺损，伴怕冷、便秘，大便1次／3～5日，无多汗、怕热，无心慌、腹泻及消瘦，无乳晕颜色变淡，无阴毛、腋毛脱落现象。1个月前外院查PRL 850﹒8ng／ml，L H、FSH、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾酮）均正常，未予治疗。2天前于门诊查PRL 1 256ng／ml，现为求进一步治疗收入院。

既往史 体健，无高血压、糖尿病史。无肝炎结核病史，无外伤手术史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 24岁结婚，孕1产1，爱人及儿子体健。无吸烟、饮酒史。

既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种剂量不详。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，34岁，身高150c m，体重56kg，发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃，P 80次／分，R 19次／分，BP 109／84mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓对称，无畸形，乳晕颜色变淡，按压乳腺可见有少量乳汁流出。双侧呼吸动度对称，触觉语颤均等，叩诊清音，肺肝相对浊音界位于锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率80次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，无增强及减弱。

四肢 脊柱、四肢无畸形，阴毛及腋毛无缺失，外生殖器无异常，无色素脱失。肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒PRL 1 256ng／ml。

2﹒L H、FSH、E2、P、T均在正常范围。

入院诊断 高催乳素血症：垂体催乳素瘤？

诊疗经过 入院后高催乳素血症诊断明确，但需要进一步明确高催乳素血症的病因是否为垂体催乳素瘤。引起高催乳素血症的原因很多，可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性4类。生理性原因是指很多生理因素会影响血清催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。

1﹒昼夜变化催乳素的分泌有昼夜节律，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前可达到24小时峰值，醒后迅速下降，10：00～14：00降至1天中谷值。

2﹒年龄和性别的变化刚出生的婴儿血清催乳素较高，之后逐渐下降，到3个月龄时降至正常水平。催乳素水平在青春期轻度上升至成人水平。成年女性的血催乳素水平始终比同龄男性高。老年男性与年轻人相比，平均血清催乳素水平约下降50%。妇女绝经后的18个月内，体内的催乳素水平逐渐下降50%，但接受雌激素补充治疗的妇女下降较缓慢。

3﹒月经周期中的变化催乳素水平随月经周期变化不明显，一些妇女在月经周期的中期催乳素水平升高，而在卵泡期水平降低。

4﹒妊娠期和哺乳期的变化妊娠期间垂体增大及催乳素分泌增多，分娩后增大的垂体恢复正常大小，血清催乳素水平下降。如果产后授乳，基础催乳素水平会持续升高，并有产后闭经。健康的妇女，在非授乳状态下刺激乳房也可以导致催乳素水平上升。

5﹒应激应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）时垂体释放的应激激素包括催乳素、促肾上腺皮质激素（ACT H）和生长激素（GH）。应激可以使得催乳素水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。

由于血清催乳素水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在1天最低谷的时相，即上午10：00～11：00为宜。同时为避免应激因素的影响，采血前应嘱患者安静l小时。

该患者入院后严格按照以上要求复查了血清催乳素，仍明显升高（1054ng／ml），所以排除了生理因素的影响。

药物性因素：许多药物可引起高催乳素血症，主要是由于拮抗了下丘脑催乳素释放抑制因子，详细追问病史，患者未服用任何药物，排除了药物原因引起的催乳素升高。

而病理性原因中最常见的是垂体瘤，该患者垂体MRI示垂体微腺瘤。通过垂体激素的测定排除了垂体GH腺瘤、ACT H腺瘤，同时也排除了异位催乳素分泌，所以诊断为垂体催乳素瘤。

治疗如下：给予溴隐亭口服，初始剂量为1次1.25mg，1日1次，睡前服用。患者无不适，3日后增至1次2.5mg，1日1次，1周后剂量增至1次2.5mg，1日2次。1个月后复查血催乳素水平为843ng／ml，患者月经没有恢复，仍有少量溢乳，3个月复查血催乳素水平为143ng／ml，月经恢复。因为血催乳素仍高于正常，继续原量维持，嘱患者1～2个月复查。之后患者血催乳素水平降至正常范围，溴隐亭逐渐减量至1.25mg，1日1次维持治疗。

出院诊断 垂体催乳素瘤。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者缘于10个月前无明显诱因出现闭经、溢乳，伴怕冷、便秘，大便1次／3～5日，无多汗、怕热，无心慌、腹泻及消瘦，无乳晕颜色变淡，无阴毛、腋毛脱落现象。1个月前查性激素示：PRL 850﹒8ng／ml，L H、FSH、E2、P、T均正常，未予治疗。2天前于门诊查PRL 1 256mI U／ml。

2﹒FSH 4﹒77mI U／ml，L H 0﹒766mI U／ml，E239﹒1pg／ml，P 0﹒4nmol／L，T 83﹒5nmol／L（均正常）。PRL 1 256mI U／ml明显升高。

3﹒ GH 0﹒58nmol／L，TSH 1﹒23μI U／ml，ACTH（8：00）728nmol／L（均正常）。

4﹒FT34﹒2p mol／L，FT415﹒6p mol／L（均正常）。

5﹒肝、肾功能 正常。

6﹒妇科会诊 妇科双合诊检查未见异常，妇科B超子宫、卵巢未见异常。

7﹒胸片和肺部CT 未见占位病变。

8﹒垂体MRI 垂体微腺瘤。

用药分析与药学监护

垂体催乳素瘤的治疗方法取决于肿瘤的大小和高催乳素血症引起的临床表现。对于微腺瘤伴有性功能减退、闭经、溢乳、不育或不孕者需要及时治疗，而对于无症状的微腺瘤，只需要严密观察血清催乳素水平。该患者为伴有症状的微腺瘤患者，故需要治疗。3种治疗方法中（药物、手术、放疗）首选药物治疗。垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗。对于药物疗效欠佳、不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。

多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其他颅神经压迫症状的所有高PRL血症患者，包括垂体PRL腺瘤。

溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺激动剂。为了减少药物不良反应，溴隐亭治疗通常从小剂量开始逐渐增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几日内增加到治疗量。常用剂量为每日2.5～10mg，分2～3次服用，大多数病例每日5～7.5mg已显效。剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25～2.5mg。但停止治疗后垂体催乳素腺瘤会恢复生长，导致高催乳素血症再现，因此需要长期治疗。常见的不良反应有恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数病例短期内消失。由小剂量起始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。溴隐亭最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始时剂量一定要小，服药时不宜进行可使血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血PRL升高的药物。长期服用高于30mg／d剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。

对疗效稳定的患者，在服药2年后可试行逐步停药，直至每日1.25mg，持续半年，如果血清催乳素能稳定在正常水平可考虑停药观察；如果停药后血清催乳素升高，则需要继续服用原剂量的溴隐亭。

对溴隐亭不敏感、疗效不满意，或有严重头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、不能耐受治疗剂量的溴隐亭者，可更换其他药物或手术治疗。

问题

1﹒引起血清催乳素水平增高的因素有哪些？采血测定血催乳素在1天当中什么时间最好？

2﹒垂体催乳素瘤的治疗方法有几种？首选何种治疗方法？

3﹒治疗垂体催乳素瘤常用的药物有哪些？

4﹒溴隐亭应用过程中有哪些注意事项？

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来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：22-26
出版：人民卫生出版社