（1）病例介绍：

患者，14岁，主因右上臂疼痛伴功能障碍3年3个月，门诊收入院。患者于3年3个月前不慎跌倒，当即感到右肩部及右上臂疼痛，畸形并伴有功能障碍。来我院急诊就诊，摄片显示右肱骨近端溶骨破坏伴有皮质不连续，急诊考虑“右肱骨骨囊肿伴病理性骨折”（图1‐1），予以石膏外固定制动，定期门诊随访复查。6周后复查摄片示骨折愈合（图1‐2），未做其他特殊处理。随访7个月发现肱骨中上段原病灶远端有溶骨改变（图1‐3），至2年6个月开始发现肱骨上段溶骨性破坏范围增大，且溶骨区域自肱骨近端骺线往远端偏移（图1‐4），患者自觉右上臂酸痛，活动后加重。随访至3年1个月提重物时不慎再次突感右上臂疼痛，畸形伴有功能障碍，外院急诊就诊摄片示右肱骨溶骨破坏伴有病理性骨折，予以外展支架固定制动，再次来我院门诊就诊，随诊2个月后摄片显示骨折愈合，门诊以“肱骨骨囊肿”收入院治疗。

图1‐3 随访7个月发现肱骨中上段原病灶远端溶骨改变

图1‐4 随访2年6个月发现肱骨中上段溶骨破坏区域增大，病灶较前远离骺板

入院查体：患者右上臂肌肉稍萎缩，周径较左侧小0.8cm，局部皮肤不红，皮温不高，有轻压痛，无纵向叩击痛，肩关节活动受限，肘关节屈伸不受限。

影像学检查：X 线片示右肱骨中上段溶骨性破坏，并有多个透亮的分隔，基质较为均一，边界清楚，皮质呈轻度膨胀无破坏，皮质变薄且欠平滑，未见骨膜反应及软组织包块影（图1‐5）。

图1‐5 随访3年1个月后再次病理性骨折外展架固定后骨折愈合

血常规及生化检验指标无异常。

完善术前准备后，在气管插管全麻下手术，行病灶刮除术，人工骨异体骨松质植骨术。

图1‐6 病灶刮除植骨术后影像，植骨填充充分

患者仰卧位，右肱骨上段Henry 切口，自三角肌内缘和肱桡肌外缘间隙进入，显露肱骨干，术中小心操作保护避免骨折，切开骨膜，骨膜下剥离并向两侧牵开，开窗1cm ×10cm大小，可见骨壁菲薄，内有淡黄色清亮液体，少许膜性组织，予以刮除囊壁直至两端正常骨松质。取异体骨松质及人工骨混合填入空腔（图1‐6）。彻底止血后放置引流管逐层缝合。术后病理报告为单纯性骨囊肿（图1‐7）。术后两周伤口一期愈合拆线出院，医师叮嘱患者术后6～8周免负重，患肢主动活动功能锻炼。

（2）专家分析：

骨囊肿属于类肿瘤疾病。多见于单纯性骨囊肿，又称单房性骨囊肿或孤立性骨囊肿。好发于生长发育期儿童干骺端，为内含清亮液体的囊性病变。发病年龄多为5～15岁，其最好发的部位是肱骨和股骨近端，其产生的原因目前最广为接受的是阻滞学说：局部静脉梗阻导致骨内压力增高，继而造成反应性的骨吸收，且囊液中含有的前列腺素和IL‐IB 亦可分别单独引起骨吸收。对于发病的儿童，往往是年龄越小，病灶越贴近骺板，随着年龄的增长而逐渐向骨干移行，且病变随着年龄的增长而趋于静止。本

例患者在首次病理性骨折就诊时X 线片显示囊肿贴近骺板，且皮质较薄，并有典型的折页征和落叶征。通常病理性骨折经过非手术疗法可愈合，当骨折发生于骨囊肿病变潜伏期，可以加快骨囊肿的自发骨化过程，即多次的骨折（囊壁的破坏）可以促进骨囊肿的骨化。

由于骨囊肿具有自限性，对于无病理性骨折风险的患者仅仅进行临床和影像学随访观察即可。如果发生病理性骨折，进行非手术处理后由于骨膜的功能正常，骨折亦可以很快愈合。大约25%的患者骨折后囊肿也可以治愈。

（3）诊断要点：

该患者为儿童，既往有病理性骨折病史，原诊断即为骨囊肿，愈合后于近期再次发生病理性骨折。由于该患儿多次骨折后肱骨近端有成骨性改变，但是从随访的影像学表现观察发现近一年来肱骨近端溶骨区域有增大趋势，且其病灶逐渐远离骺板，故而从临床和影像学表现上首先考虑为骨囊肿。

对于部分骨肿瘤临床表现特异性不强，影像学不典型，所以绝大部分的病例主张治疗前的穿刺活检，本例患者从流行病学资料，临床表现和影像学表现均表现为典型的骨囊肿，故而本例患儿未再次行穿刺活检。

（4）治疗原则：

对于儿童单纯骨囊肿，由于该病具有自限性，因此对于无病理性骨折风险的患者可以只进行临床和影像学的随访评估，即使发生了病理性骨折进行非手术的处理也可以愈合。

皮质激素注射治疗也是一种有效的治疗方法。有人研究发现活跃期囊液内PGE 2水平升高，刺激破骨细胞破骨。甲泼尼龙注入后可以降低囊液内PGE 2的水平，从而起到抑制破骨的作用。但是目前的问题是，对于判定激素治疗反应良好的病例筛选标准仍值得进一步研究。

手术治疗对于潜伏期和静止期的骨囊肿治疗效果较为肯定。手术的适应证为骨折风险大或者曾经反复骨折；对于临床和影像学均不典型的病例进一步明确诊断；对骨折后遗留的畸形进行矫正。手术时机的选择一般推荐潜伏期进行，由于活跃期的囊壁皱褶骨嵴较多，难以彻底刮除，术后的复发率较高。对于手术刮除后的填充物选择，首先选择自体骨或异体骨植骨，自体骨由于取骨量有限而骨囊肿病灶往往较大，且需要做切口以及髂骨取骨处的疼痛等因素而很难单独应用。异体骨植骨相对于自体骨植骨吸收较慢，且植骨量不受限制，目前应用较为广泛，人工骨目前越来越多地报道应用于良性病变的空腔填充。对于病灶范围较大的病例还应当采用内固定的方法来避免再骨折。

图1‐8 术后随访3个月X 线片

图1‐9 术后随访9个月X 线片

图1‐10 术后随访15个月X 线片

此外，有学者报道了少数病例采用空心螺钉持续减压、克氏针钻孔并留置、逆行弹性髓内针等方法治疗单纯骨囊肿也取得了较好的疗效。

（5）随诊结果：

术后定期随访，术后3个月（图1‐8）、9个月（图1‐9）、15个月（图1‐10）、21个月（图1‐11）、42个月（图1‐12）、目前术后52个月患者未诉右上臂不适，复查摄片未见明显溶骨改变，异体骨松质愈合良好，皮质连续无明显膨胀改变（图1‐13）。原病灶区域未出现明显的骨吸收及溶骨性改变，患者的肩肘关节功能良好。

图1‐11 术后随访21个月X 线片

图1‐12 术后随访42个月X 线

图1‐13 术后随访52个月X 线片

（6）经验教训：

本例患者的治疗从最初的处理到最终的随访结果总体上是满意的。在临床上很多患儿最初以病理性骨折而就诊，往往处于骨囊肿的活跃期，大多数情况下此时妥当的处理应该是采用非手术治疗方法让其愈合并加以保护，待病灶相对静止，且远离骺板后仍处于骨折高风险状态或临床症状较重才采取手术治疗，否则较高的复发率是难以接受的。

（刘巍峰）

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来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝 林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：1-3
出版：人民卫生出版社