女29岁，体检时发现双肾结石，先后2次手术治疗肾结石，后因右输尿管结石再次手术，可以说是结石反反复复出现。对于反复发生双肾结石的患者，应该考虑哪些病因？进行哪些检查？

患者女性，29岁，于2011年8月22日入院。

一、主诉

发现肾结石8个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

年轻女性出现肾结石应注意询问导致肾结石形成的可能原因，首先应除外肾脏疾患，如尿路畸形、尿路感染、肾小管功能尤其是近端小管功能异常，其次是内分泌疾病，最常见的病因是甲状旁腺功能亢进症、甲亢、库欣综合征、维生素D中毒、高尿酸血症。此外还应除外恶性肿瘤导致的骨破坏。应了解患者是否存在其他伴随表现，如乏力、恶心、反酸、上腹痛、肾绞痛、血尿、消瘦及骨痛等。询问患者的诊疗经过、生化检查结果、腹部B超以及骨骼X线表现等。了解患者的身体状况、有无其他系统性疾病等对于明确诊断有帮助。

（二）问诊主要内容及目的

1．患者的饮食习惯

询问患者的饮食习惯，注意有无偏食，是否存在营养不良。每日饮水量情况，尿量是否较少，是否长期饮用硬化水。这些生活习惯均可有形成结石的可能性。

2．有无恶心、呕吐、腹胀、便秘，有无骨痛、骨折病史，有无血尿、肾绞痛，有无反复泌尿系感染史，有无心悸、多汗、消瘦

甲状旁腺功能亢进症患者由于高钙血症的存在可导致胃肠道蠕动减慢，引起恶心、呕吐、腹胀、便秘等，还可出现精神症状，如性格改变、烦躁等。由于骨量的降低，患者可出现骨痛，骨折。长期高尿钙可导致多尿、反复发生的肾脏和输尿管结石，出现血尿、砂石尿、肾绞痛或输尿管痉挛，可有反复泌尿系感染史等。注意询问有无心悸，怕热、多汗、消瘦等甲亢症状。有无反复发作足趾关节、膝关节痛疼痛史。

3．以往的诊治经过，化验室检查结果，诊治情况

入院前的诊治情况对于病情的判断极为重要。原发性甲状旁腺功能亢进症可表现为高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷，血ALP和PTH升高。甲状腺功能的检测对于确诊甲状腺功能亢进症十分重要。库欣综合征可有高血压、满月脸、水牛背、多血质外貌，血ACTH和Cor的升高。痛风或高尿酸血症可有血尿酸的升高。恶性肿瘤骨转移可表现为高血钙和ALP升高，但往往有原发病的表现、骨痛及消瘦等。因此应仔细询问以往实验室检查的结果，了解药物的使用及治疗效果，对于下一步的检查、治疗以及鉴别诊断具有重要价值。

4．既往有无其他系统性疾病，是否长期服用某些药物

有无发现其他疾病，如肾脏疾患、消化系统疾病等。是否长期服用一些药物，如氨苯蝶啶、乙酰唑胺、维生素D等，这可导致结石的形成。

 5．既往何种职业，家族中有无其他内分泌疾病史

长期紧张，处于高压力工作状态的人群易患甲亢。甲状旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲旁亢可与垂体瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病同时存在，往往有一定的家族史。应注意询问有无其他内分泌疾病的可能性。

（三）问诊结果及思维提示

患者青年女性，工程师，工作压力大，既往体健，无烟酒等不良嗜好。无内分泌疾病家族史。患者于入院前8个月体检时发现双肾结石，无腰痛，无血尿，无骨痛，无抽搐，无恶心、呕吐，就诊于当地医院泌尿科，先后2次手术治疗肾结石。此后无意检查中发现血钙2.79mmol/L，血磷0.48mmol/L，考虑“甲状旁腺功能亢进症”而于5个月前入我科诊治。查血钙2.75mmol/L，血磷0.80mmol/L，24小时尿钙183mg，PTH 82.7pmol/L，25（OH）D3103.7nmol/L，1，25（OH）2D3121.86pmol/L，甲状旁腺ECT和CT未见异常。因右输尿管结石导致右肾积水转往泌尿外科手术治疗，术后未再复查。1个月前行B超再次发现肾结石，故为求明确诊治收入我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体重增加5kg。

思维提示

患者多次出现反复双肾结石，右输尿管结石导致右肾积水，既往化验出现明显血钙升高，甲状旁腺激素升高，高度提示甲状旁腺功能亢进。甲旁亢患者可以出现泌尿系结石的反复发作，消化系统如胃肠道不适、恶心、腹、反酸、溃疡等，骨骼系统的改变，如骨痛、骨折等。但本患者仅表现为反复出现的泌尿系结石，而其他系统受累表现不明显。下一步查体和检查主要明确是否存在甲状旁腺功能亢进，鉴别是原发性还是继发性甲状旁腺功能亢进，有无多发性内分泌腺瘤的可能。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

通过问诊发现患者存在反复出现的泌尿系结石，既往化验出现明显血钙升高，甲状旁腺激素升高，高度提示甲状旁腺功能亢进，因此查体应重视甲旁亢的体征：颈部是否可触及结节以及大小、数量、质地、有无触痛等；有无骨骼压痛、畸形等；注意有无肾结石导致的肾区叩痛等。同时应注意有无其他内分泌腺体受累的相应表现以除外多发性内分泌腺瘤的可能。

（二）体格检查结果及思维提示

T 36.3℃，P 86次/分，R17次/分，BP 150/90mmHg，H 158cm，W 93kg，BMI 37.2kg/m2。发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，未见方颅。头发无脱落，眉毛无稀疏，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，未见龋齿，舌缘可见齿痕，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。肋骨无压痛，双肺叩清，双肺呼吸音清。心界不大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无触痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，双下肢略水肿。全身骨骼未及压痛。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

患者除有肥胖、高血压外，体格检查无明显阳性发现，虽然病史提示甲状旁腺功能亢进症但还需要实验室和影像学检查以证实，为下一步的治疗提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．三大常规、肝肾功能

了解患者机体一般状况，评价病情。确定目前是否存在泌尿系统感染。

2．血尿电解质、甲状旁腺激素、维生素D、骨密度等骨代谢相关指标

了解骨代谢的变化，以期确诊。

3．其他内分泌腺体功能检查

是否存在多发内分泌腺体功能异常。

4．骨骼X线检查

了解骨骼形态学改变。

5．甲状旁腺ECT和CT检查

了解是否存在甲状旁腺腺瘤或增生。

6．垂体MRI检查

除外垂体肿瘤的可能。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）血常规：WBC 6.98×109/L，N 67.8%，L 26.1%；RBC 3.99×1012/L；HGB 102g/L；PLT 284×109/L。尿常规：pH 6.5，比重1.020，Pro（2+），WBC 147/HPF，RBC 3/HPF；便常规正常。肝肾功能均正常。24小时尿糖、尿蛋白无异常。风湿免疫全项、肿瘤全项均未见异常。

（2）电解质：血K、Na、Mg均正常，血Ca 2.73mmol/L，2.64mmol/L↑；P 0.66mmol/L，0.65mmol/ L↓；UCa 351mg/24h，354mg/24h↑；UP 923mg/24h，737mg/24h。甲状旁腺激素明显升高：34.6pmol/L，31.9pmol/L↑；碱性磷酸酶为84.87U/L；1，25（OH）2D3121.86pmol/L，200.49pmol/ L，227.92pmol/L（参考值39～193）；25（OH）D3103.70pmol/L，23.29pmol/L，29.14nmol/L（参考值47.7～144）；骨密度检查无异常；血气分析和尿酸化检查无异常。

（3）腹部B超：脂肪肝，脾大，胆囊、胰头、胰体未见明显异常。双肾增大，右肾盂轻度积水，左肾盂重度积水。妇科B超：子宫前位，5.8cm×4.8cm×4.9cm，边界清，外形规则。宫腔内可见3.6cm×2.2cm×2.2cm光团，边界清，外形规则，未见血流信号。左卵巢2.6cm×2.5cm×2.5cm，右卵巢4.1cm×2.5cm×2.5cm，不均质低回声，内均含多个囊泡，右侧最大的为1.9cm×1.3cm。超声提示：子宫增大，宫内光团，双卵巢大小正常。

（4）甲状腺功能正常、血尿皮质醇正常。性腺功能：FSH 1.64U/L，LH 5.25U/L，PRL 47.52ng/ml↑，E213.62pg/ml，P 8.62ng/ml，T 45ng/dl。胃泌素112.27pg/ml（参考值＜150）。GH＜0.05ng/ml。24小时尿VMA 54.5μmol。胰岛素释放试验：提示高胰岛素血症（表86-1）。

表86-1 胰岛素释放试验

（5）骨骼X线检查：头颅无畸形。颅骨骨质结构完整。颅缝无增宽，脑回压迹无增多。蝶鞍无增大。右侧上颌窦内类圆形高密度影，边界清晰。腰椎生理曲度正常，诸椎体密度未见明显减低，腰4/5椎间隙稍窄。双手诸组成骨排列规整，诸骨骨质结构规整，骨质密度未见明显减低。

（6）甲状旁腺ECT和CT检查：甲状旁腺ECT：甲状腺左叶下极下方异常示踪剂相对浓集区，结合临床，考虑符合甲状旁腺高功能病变图像。颈部CT平扫：甲状腺右侧叶密度不均。甲状腺左侧叶下方可见一软组织密度小结节影。颈部软组织脂肪界面清晰。双侧下颌下区、颈动脉鞘周围间隙未见明显增大淋巴结影。咽喉软组织对称无增厚，双侧声带对称，声门区未见软组织肿块影。印象：①甲状腺右侧叶密度不均；②甲状腺左侧叶下方小结节。结合实验室检查考虑甲状旁腺腺瘤。

（7）垂体MRI平扫：垂体信号、高度未见异常。垂体柄居中，无增粗。视交叉无移位。双侧海绵窦及双侧颈内动脉海绵窦段显示清楚。所见双侧大脑半球，小脑及脑干形态及信号未见确切异常。印象：垂体MRI平扫未见异常。

思维提示

重要的检查结果有7项：①血常规化验提示轻度贫血。②尿常规化验提示泌尿系感染。③骨代谢指标检查：患者有高血钙，高尿钙和低血磷，甲状旁腺激素水平和活性D3升高，提示甲旁亢的可能性大。④其他内分泌腺体检查发现患者存在高胰岛素血症和高催乳素血症，未发现其他内分泌腺体功能的明显异常。⑤甲状旁腺功能和形态学检查相符，发现甲状腺左侧叶下方小结节，提示甲状旁腺腺瘤。⑥患者肾功能、风湿免疫全项、血气分析和尿酸化检查无异常。无肾性尿糖、氨基酸尿，提示继发性甲状旁腺功能亢进的可能性小。⑦腹部B超发现双肾增大，右肾盂轻度积水，左肾盂重度积水。综上检查结果目前考虑患者原发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺腺瘤，贫血，泌尿系感染，双肾积水。

五、治疗方案及理由

1．骨化三醇试验

患者为青年女性，肾结石8个月，实验室检查多次发现高血钙，低血磷，高尿钙、甲状旁腺激素水平和活性D3升高，但无碱性磷酸酶、尿磷的增高，尤其是血钙和甲状旁腺激素增高得并不明显，为避免误诊行此检查，以鉴别甲状旁腺功能亢进症为原发性或继发性。若血钙降低，碱性磷酸酶下降考虑为其他疾病导致骨软化而出现的继发性甲旁亢；相反改变则确诊原发性甲状旁腺功能亢进症。此检查应用于临床怀疑甲旁亢，但化验室检查不太明确时。

试验结果考虑为原发性甲状旁腺功能亢进症（表86-2）。

表86-2 骨化三醇试验

2．方案

手术切除功能亢进的甲状旁腺腺瘤。

3．理由

目前已确诊本病例为原发性甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺腺瘤，而且已有的化验检查不支持MEN的可能。所以应及时手术切除甲状旁腺腺瘤，以免患者再次发作肾结石。

六、治疗效果与思维提示

治疗效果：患者术中未出现手足搐搦等低血钙表现，术后血钙明显下降至1.94mmol/L，甲状旁腺激素水平逐步降至正常。术后常规予碳酸钙D3片 600mg/d，骨化三醇0.25μg，1天3次治疗。手术后3天患者出现手足麻木，无手足搐搦，复查血Ca 1.79mmol/L↓，遂骨化三醇加量至0.5μg，1天3次。患者血钙逐步上升至正常。患者病情稳定，改骨化三醇0.5μg，1天2次以及钙剂治疗，出院后定期复查，调整药物用量。

思维提示

甲旁亢患者如果能成功切除肿瘤，则术后很快出现低钙血症，如本患者血钙从术前最高2.73mmol/L降至术后的1.79mmol/L，此类患者术后往往会出现低血钙的一系列临床表现，如手足搐搦，因此对此类患者术后应密切监测血钙磷，并及时补充钙剂和活性维生素D以避免低钙抽搐，并依据血钙磷的变化，调整药物剂量。

七、对本病例的思考

1．对肾结石的思考

对于反复发生双肾结石的患者，应该常规进行血钙磷、尿钙磷、碱性磷酸酶的检查，如果发现存在异常情况，应及时进行相关的骨代谢指标的详细检查，以免延误病情，对患者导致不良的后果。此患者发现双肾结石8个月，反复行手术取石术，而没有行血钙磷的检查，患者是无意中查体才发现高钙血症，若没有此次无意之举，那还不知道要到什么时候才发现甲旁亢。因此在临床工作中必须重视此病的早期诊断。当我们在临床碰到不明原因的骨关节疼痛，多饮、多尿、夜尿增多，腹胀，便秘，泌尿系结石，而患者的年龄比较年轻时，一定要想到甲旁亢的可能，可先检测血钙磷，发现异常者，再测甲状旁腺素和尿钙磷以免延误病情。

2．甲旁亢术后注意事项

原发性甲旁亢患者术后均可出现不同程度的低钙血症发作，轻者仅表现为手、足、唇和面部麻木，严重者可出现低钙抽搐、手足搐搦。引起低钙血症发生的原因有：①甲旁亢患者由于过量的甲状旁腺激素的分泌，使得骨转化活跃而导致骨钙溶解入血，骨饥饿明显。当切除病变的甲状旁腺组织后，血中甲状旁腺激素水平的突然降低，血中的钙和磷可迅速沉积于骨骼中，致血钙降低。②由于长期高钙血症的抑制，机体正常的甲状旁腺组织处于甲状旁腺功能减退的状态中。当切除功能亢进的甲状旁腺组织后，正常甲状旁腺组织的功能并不能马上恢复正常，故而可出现暂时性甲状旁腺功能减退症而出现低钙血症。③此外，由于长期的原发性甲旁亢，患者可出现食欲下降，肠道吸收功能减退，低镁血症及维生素D缺乏等，这些均可导致低钙血症。因此在甲旁亢术后，一定要重视血钙磷的变化，要重视术后维生素D和钙剂的补充，要注意骨密度的恢复情况。

（卫红艳）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：523-528
出版：人民卫生出版社