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内分泌

一般降压药物疗效不佳的高血压患者应考虑……

来源:    时间:2017年06月20日    点击数:    5星

男50岁,发现血压高3年,反复发作低血钾6个月。虽然有高血压家族史,但患者高血压起病年龄为47岁,且高血压合并低血钾,一般降压药物疗效不佳,问诊应主要围绕高血压和低钾血症的常见原因、发作时主要症状及特点、伴随症状、是否予排钾利尿剂治疗及降压药物效果如何等问题展开,并兼顾重要鉴别疾病的临床表现,以寻找符合诊断的证据。

患者男性,50岁,于2012年2月13日入院。

一、主诉

发现高血压3年,双下肢乏力6月余。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者为中年男性,发现血压高3年,双下肢乏力6月余,47岁发现高血压。在鉴别诊断方面,我们先除外各种继发性高血压后才能考虑原发性高血压,这是一项基本原则。因此,问诊目的主要围绕高血压主要症状及特点、伴随症状、是否服用降压药物治疗及效果如何等问题展开,并兼顾重要鉴别疾病的临床表现及特点,如肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症(原醛症)、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、皮质醇增多等,以助于鉴别诊断。

(二)问诊主要内容及目的

1.血压增高是阵发性的还是持续性的

这对于鉴别嗜铬细胞瘤,醛固酮增多症引起的高血压有重要意义。嗜铬细胞瘤多表现为阵发性血压增高,甚至高血压和低血压交替发生。原发性高血压早期也可为阵发性血压增高,而醛固酮增多症则常表现为持续性血压增高。

2.发病特点及伴随症状

是否有头痛发作,是否伴面色苍白、出冷汗、心动过速,是否伴有心律失常、肌无力、夜尿增多等,如有头痛-出汗-心动过速则是嗜铬细胞瘤的重要依据。伴有心律失常、肌无力、夜尿增多提示醛固酮增多症或Liddle综合征。多发性大动脉炎急性期可有发热;肾小球肾炎时,肾小球滤过率降低,可造成肾性高血压,伴有腰痛、血尿等症状;甲状腺功能亢进可伴有心悸,手抖,消瘦等。

3.诱因

如急性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压,除有原发病的临床表现外,往往在发病前多有上呼吸道感染或皮肤软组织感染病史。一般高血压发作常有诱因,如劳累、情绪激动或未按时用药等。有的嗜铬细胞瘤患者的高血压发作也有诱因,如膀胱部位的可因排尿诱发,腹部的可因按压腹部发作。剧烈的腹部撞击或运动可诱发高血压,多为嗜铬细胞瘤所致。

4.高血压的程度

原发性高血压起病时血压多为轻度或中度升高,原醛的血压也多为中度的升高,嗜铬细胞瘤患者的收缩压多在200mmHg左右,而肾血管性的高血压和肾素瘤所致的高血压多为恶性高血压,血压无法控制。

5.降压药物的效果如何

各种继发性高血压应用一般的降压药物的效果差,而某些特定的药物对于特定病因的高血压有特殊的疗效,甚至作为诊断性治疗的手段。如α受体阻断药为嗜铬细胞瘤的诊断性治疗的手段,醛固酮受体拮抗剂-螺内酯为原发性醛固酮增多症的特效药物。

6.既往有何种疾病

是否有慢性肾病史,充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期、甲亢史,是否有皮质醇增多症。

7.何种职业,是否有高血压家族史

高血压与职业相关,长期从事精神高度紧张的职业易患高血压。原发性高血压多有家族史。

(三)问诊结果及思维提示

患者于入院前3年无明显诱因出现头晕不适,无明显头痛、视物模糊,测血压200/100mmHg,给予硝苯地平缓释片口服,血压略有下降,波动于(160~180)/100mmHg,此后患者交替口服硝苯地平控释片(拜心同)、替米沙坦、氨氯地平等药物,血压均控制欠佳。半年前无明显诱因出现双下肢乏力,测血钾<3mmol/L(余具体不详),给予静脉滴注氯化钾6g后血钾可升至正常。患者未予进一步诊治。此后下肢乏力症状间断发作,口服氯化钾后症状好转。三个月前上述症状再次发作,就诊于天津塘沽医院,查血钾3.42mmol/L,卧立位RAAS肾素活性偏低,醛固酮正常。为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无显著改变。既往史:无慢性肾病史、充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期等。家族史:父有高血压史。

思维提示

通过问诊可明确,患者男性,50岁,发现血压高3年,反复发作低血钾6个月。虽然有高血压家族史,但患者高血压起病年龄为47岁,且高血压合并低血钾,CCB及ARB的疗效不佳,因此应将伴有低钾血症的继发性高血压放在首位。问诊目的主要围绕高血压和低钾血症的常见原因、发作时主要症状及特点、伴随症状、是否予排钾利尿剂治疗及降压药物效果如何等问题展开,并兼顾重要鉴别疾病的临床表现,以寻找符合诊断的证据。原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症和甲状腺功能亢进症高血压常伴有低血钾发作。另外,能够引起低血钾的疾病还有Bartter综合征、Liddle综合征、Fanconi综合征等。在问诊时也应注意其症状表现。但单纯的Bartter综合征和Fanconi综合征无高血压,因此基本除外了这两种疾病。结合院外RAAS肾素活性偏低,醛固酮正常,且无应用排钾利尿剂的用药史,原发性醛固酮增多症基本确立。皮质醇增多症和甲状腺功能亢进症除了有高血压、低血钾外还同时有皮质醇增多症或甲状腺功能亢进症特殊的表现及相应的激素改变,鉴别诊断不难;肾素低基本除外了肾血管性的高血压和肾素瘤所致的高血压。Liddle综合征虽然可能性不大,但仍需进一步排除。

三、体格检查

(一)重点检查内容及目的

通过问诊发现患者为高血压,低血钾,醛固酮不适当升高,因此考虑患者有原发性醛固酮增多症的可能性,但仍需进一步系统的、全面检查,同时应重点注意:①准确测量血压,监测血压是持续性的还是波动的,同时注意四肢血压是否对称正常;应该对心脏、肾脏、眼底等靶器官给予评价;②肌力情况,尿量情况;③是否有腹部血管杂音,检查有无腹部紫纹,向心性肥胖,双手颤,甲状腺肿大等体征,除外其他引起高血压,低血钾的疾病。

(二)体格检查结果及思维提示

T 36.2℃,P 70/分,R 18/分,BP 170/100mmHg(左上肢),BP 175/100mmHg(右上肢),BP 190/110mmHg(左下肢),BP 195/110mmHg(右下肢),发育正常,营养中等,神清,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点,右季肋区纵行瘢痕,颈前、颈后、耳前、耳后淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音、无腹部紫纹,向心性肥胖,双手颤。双下肢无水肿。膝腱反射亢进,病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步明确患者存在高血压、低血钾,而无满月脸、水牛背、皮肤紫纹,毛发分布正常,腹部未闻及血管杂音,眼睑及双下肢均无水肿,无甲状腺增大、突眼、手颤等,除外甲状腺功能亢进、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、肾脏疾病等。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位,为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血电解质尤其是血钾水平

以明确是否存在低钾血症,支持或除外原发性醛固酮增多症。

2.24小时尿电解质

明确有无尿钾排出增多。

3.血气分析

明确有无代谢性碱中毒。

4.血醛固酮、血管紧张素Ⅱ,肾素和尿醛固酮水平,并计算血醛固酮/血肾素

评价肾素血管紧张素系统以除外原发性醛固酮增多症。

5.卧立位试验

考虑为原发性醛固酮增多症,为明确病变的性质,增生抑或肿瘤。

6.腹部B超

明确肾脏和肾上腺是否存在病变。

7.腹部CT

明确肾上腺肿瘤,如嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症。也可以进一步除外肾脏疾病。

8.24小时尿VMA

除外嗜铬细胞瘤。

9.24小时尿皮质醇和甲状腺功能

除外皮质醇增多症和甲状腺功能亢进。

10.螺内酯治疗试验

为原发性醛固酮增多症的诊断性治疗,患者血钾一般在1周内恢复正常,血压降低需要较长的时间,甚至不能完全正常。

(二)检查结果及思维提示

检查结果:

(1)甲状腺功能、肾上腺皮质功能和24小时尿VMA:正常范围。

(2)血电解质:血K 2.7mmol/L(自服氯化钾缓释片),血Na 142mmol/L,24小时尿钾32mmol。

(3)动脉血气分析:pH 7.473,PaO2 94mmHg,PaCO243.7mmHg,BE 5.4mmol/L。

(4)螺内酯治疗试验:阳性。住院当天给予螺内酯80mg,1天3次,第二天血钾升至3.31mmol/ L(未补钾),后将螺内酯增至120mg,1天3次,血钾维持在4mmol/L左右,血压变化不大。

(5)卧立位试验:因院外血醛固酮/血肾素>50,结合临床表现和血尿电解质及血气分析结果原发性醛固酮增多症诊断成立,为进一步明确原发性醛固酮增多症的病因(腺瘤或增生),因此行卧立位试验,结果如表85-1。

表85-1 卧立位试验结果

(6)血常规、尿常规、肾功能、24小时尿蛋白和肌酐:正常范围。

(7)双肾上腺CT平扫+增强示:双侧肾上腺结节,考虑肾上腺结节样增生。

思维提示

①患者高血压的同时存在低钾血症和不适当的尿钾增多。大多数原醛症患者血钾低于3.5mmol/L,一般在2~3mmol/L之间,严重病例则更低,原醛症患者钾代谢呈负平衡,如血钾<3.5mmol/L,尿钾>30mmol/24h(或血钾<3mmol/L,尿钾>25mmol/24h),提示患者有不适当尿钾排出过多。②低肾素活性醛固酮分泌增多:醛固酮分泌增高而肾素-血管紧张素系统受抑制是原醛症的特征。血浆醛固酮升高与肾素活性受抑并存则高度提示原发性醛固酮增多症,因此,血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml•h)]的比值(A/PRA)可作为一项重要的诊断指标[1]。有文献报告,正常人的A/PRA比的上限为17.8,约89%的醛固酮瘤患者和70%的特发性醛固酮症(特醛症)患者超过此上限,原醛症的A/PRA比通常大于20~25。另外有人认为将A/PRA>50作为诊断标准,诊断敏感性可达92%,而特异性为100%;如A/PRA比大于2000则高度提示醛固酮瘤。在该病例中,A/ PRA比为远远大于50,符合原醛症。立位及低钠(利尿剂)可刺激正常人肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使血浆肾素活性、AT-Ⅱ和醛固酮浓度上升。立位4小时后血醛固酮水平在特醛症患者常进一步上升,多较卧位升高33%以上;多数腺瘤、原发性肾上腺增生患者则无明显升高或反而下降。而且肾素-血管紧张素系统活性受抑,在立位及低钠刺激后,血浆肾素活性及AT-Ⅱ水平仍无显著上升。本病例中,立位血醛固酮水平较卧位明显升高,虽未>33%,符合肾上腺增生所致的原发性醛固酮增多症的特征。③电子计算机体层摄影(CT):肾上腺CT在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。目前高分辨CT能检测出直径为7~8mm大小的肾上腺肿块。分泌醛固酮的腺瘤CT值低于分泌皮质醇的腺瘤和嗜铬细胞瘤者,但与一些无功能肾上腺意外瘤CT值相似。由于肾上腺意外瘤的存在,CT对醛固酮腺瘤的诊断准确性约70%。当发现单侧肾上腺直径>1cm的等密度或低密度肿物影时,对诊断醛固酮瘤意义较大,但如肿块影在非增强片中CT值低于11Hu,增强后无明显强化变化,则提示为腺瘤,癌肿增强后常可见不规则强化改变。特醛症显示肾上腺正常或弥漫性增大。该患者肾上腺CT结果(图85-1):双侧肾上腺结节,考虑肾上腺结节样增生。支持肾上腺增生的诊断,为特发性醛固酮增多症。④螺内酯(安体舒通)试验及思维提示:患者对螺内酯反应好,支持原发性醛固酮增多的诊断。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂,可对抗醛固酮的潴钠排钾作用,使醛固酮增多患者尿钾排出减少,血钾上升,同时高血压症状有不同程度改善,但不能区别醛固酮增多是原发性还是继发性。原发性醛固酮增多症患者用药后第3~4天先有尿钾明显减少,继而血钾回升,碱血症可纠正,高血压下降通常需2周以上,但由于不同的病程、病因及血管合并症等因素,血压对螺内酯反应程度可能差别较大。失钾性肾病患者服药前后无变化。因此,通过上述检查结果可明确原发性醛固酮增多症的诊断,结合卧立位试验和影像学结果,本例诊断为特发性醛固酮增多症,应药物治疗。

图85-1 肾上腺CT

显示双侧肾上腺结节样增生

原醛症的主要病因类型鉴别[1]见表85-2。

表85-2 原醛症的主要病因类型鉴别

五、治疗

本例选择螺内酯120mg,1天3次治疗。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果:血钾在3天内在不补钾的情况下恢复正常,碱血症也得到了纠正,血压1个月后有所下降。

思维提示

对特醛症患者做肾上腺次全切除术并不能使疾病得到有效治疗,故主张药物治疗。虽然目前病情得到了很好的控制,但长期疗效存在个体差异,且会出现不良反应。

七、对本病例的思考

1.目前认为,原发性醛固酮增多症是最常见的继发性高血压。且发病呈日益增多的趋势。凡一般降压药物疗效不佳的高血压患者,特别是出现过自发性低血钾或用利尿药很易诱发低血钾的患者均须考虑原醛症的可能,需进一步检查,以明确诊断。同时,注意与其他高血压,特别是合并低血钾的疾病相鉴别,如继发性醛固酮增多、肾素瘤、内分泌性如甲亢、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤等。诊断分为两个步骤:首先明确是否有高醛固酮血症,然后确定其病因类型。

(1)原发性醛固酮增多症的诊断:①低钾血症和不适当的尿钾增多;②低肾素活性醛固酮分泌增多[1]结合螺内酯(安体舒通)试验确定是否存在原发性醛固酮增多症。

(2)进一步明确原发性醛固酮增多症的病因:通过卧立位试验和影像学检查,鉴别原醛或特醛。

2.特醛症的药物治疗[1]

(1)醛固酮拮抗剂:螺内酯仍是治疗原醛症的一线药物。初始剂量一般为200~400mg/d,分3~4次口服,当血钾正常,血压下降后,剂量可逐渐减少;有些患者仅需40mg/d即可维持疗效,但双侧肾上腺增生的患者控制高血压常需加用其他降压药。螺内酯因可阻断睾酮合成及雄激素的外周作用,可引起女性月经紊乱和男性乳腺发育、阳痿、性欲减退等不良反应。目前临床上已开始试用坎利酮(canrenone)的钾盐制剂和依普利酮(eplerenone),前者为螺内酯的活性成分,因减少了螺内酯一些中间代谢产物的抗雄激素和抗孕激素作用而减少了不良反应;后者为一种选择性醛固酮拮抗剂,对雄激素受体和孕激素受体的亲和力低,亦可减少抗雄激素和抗孕激素的不良反应。

(2)阿米洛利(amiloride)和氨苯蝶啶:阿米洛利阻断肾远曲小管的钠通道,具有排钠潴钾作用。初始剂量为10~20mg/d,必要时可增至40mg/d,分次口服。服药后多能使血钾恢复正常,对特醛症患者难以良好控制血压,常需与其他降压药联合使用。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收,减少钠钾交换,改善低血钾,但对血压控制无帮助。

(3)钙通道阻滞药:由于钙离子为多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道,钙通道阻滞药是原醛症药物治疗的一种合理途径。有报道用硝苯地平、氨氯地平能有效改善原醛症的临床表现。

(4)血管紧张素转化酶抑制剂:可使特醛症患者醛固酮分泌减少,改善钾平衡和控制血压,常用卡托普利、依那普利等。

(5)赛庚啶:为血清素拮抗剂,可使特醛症患者醛固酮水平降低,但临床治疗疗效尚不肯定。

(6)阻断醛固酮合成药:酮康唑,大剂量时可阻断几种细胞色素P450酶,干扰肾上腺皮质11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性,可用于治疗原醛症。氨鲁米特(aminoglutethimide),可阻断胆固醇转变为孕烯醇酮,使肾上腺皮质激素合成受抑,亦可用于治疗原醛症,但两药均有较大不良反应,长期应用的疗效尚待观察。总之,特醛症的治疗尚有待病因的明确,期待病因治疗。

(苏文凌)

参 考 文 献

[1]廖二元,超楚生. 内分泌学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001.

来源:《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者:邱明才
参编:何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码:516-522
出版:人民卫生出版社
 

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