女16岁，因饭后4～5小时出现上腹痛，恶心、呕吐而到医院急诊，同时进餐者无类似情况发生。以“腹痛待查、急性胰腺炎？”收住院。另外，在病房又输了大量葡萄糖。最后因糖尿病酮症酸中毒误诊为急性胰腺炎而抢救无效死亡。该病例带来哪些经验与教训？

患者，女性，16岁，因饭后4～5小时出现上腹痛，恶心、呕吐而到医院急诊。患者晚饭进食馒头、米粥和少许炒菜，没有饮酒也无烹炸食物，饭后4～5小时出现上腹痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐2～3次，吐物为胃内容物，无咖啡样物，无腹泻，不发热，同时进餐者无类似情况发生。既往体健，无慢性胃病史。在急诊室检查一般情况好，体温、脉搏、呼吸、血压正常，上腹轻度压疼，肝脾不大，肠鸣音正常。WBC 12 ×109／L，N 0.90，尿淀粉酶轻度升高。以腹痛待查、急性胰腺炎？收住院。

入院查体 一般情况尚好，痛苦表情，体温37.9℃，脉搏90次／分，血压110／80mmHg，皮肤无黄染、皮疹和出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音，腹平软，上腹部均有中度压痛，无反跳痛，肝脾不大，无腹水征，肠鸣音正常，下肢不肿。

辅助检查 血常规：Hb 110g／L，WBC 16.5 ×109／L，N 0.90，血小板120 ×109／L，血淀粉酶32U（正常应在64U以下），尿淀粉酶128U／L（正常应在128U以下），肝肾功能正常，腹部透视：未见膈下游离气体，未作B超检查（当时尚无B超设备）。

入院经过 入院后按急性胰腺炎治疗，给予禁食、输液，止痛等，次日患者出现高热40℃，头痛、恶心、呕吐2次，呼吸急促，无发绀、无抽搐，无大小便失禁，精神差，逐渐昏迷。为排除颅内感染立即行腰椎穿刺，送脑脊液化验检查，脑脊液外观无色、透明，压力100mmH 2O，白细胞20 ×106／L，中性粒细胞占40%，淋巴细胞占60%，蛋白定性试验阴性，糖特别高，达200mg%，氯化物正常。而急查血糖500mg%、立即导尿作尿常规检查，尿糖＋＋＋＋ 尿酮体强阳性，二氧化碳结合力18vol%以下，最后确诊为糖尿病酸中毒、昏迷。诊断明确后再追问病史，家属诉说患者近一个月来口渴明显，每天饮水大量，其父母以为孩子活动量大出汗多所致，未给予重视。此时再看一下急诊病历记录，有“口渴”症状描述，但医生当时认为口渴是因为呕吐引起脱水所致，未考虑其他原因，更想不到一个16岁女孩能是糖尿病，所以根本没有查尿常规和血糖，只在腰穿时发现脑脊液中糖特别高时才考虑到糖尿病问题，作了有关检查最后确诊。另外，在病房又输了大量葡萄糖，等于火上加油，致使病人出现糖尿病昏迷，最后经抢救无效，患者死亡。

经验与教训

1﹒任何时候都要重视病人所述的每一个症状，不要犯臆断性的思维错误，不要认为出现口渴就是脱水表现，应该详细询问口渴到什么程度？多长时间了？口渴与目前的呕吐是否存在因果关系。

2﹒糖尿病酸中毒昏迷常常发生在既往无明确糖尿病病人当中，而以糖尿病酸中毒作为首发症状发生，尤其是青少年、小儿糖尿病要提高警惕。糖尿病酸中毒早期症状往往表现为恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

3﹒三大常规检查简便易行，往往能排除一些疾病。该病人如果在急诊查了尿常规，明确了糖尿病诊断，就不会输大量葡萄糖也会及时给予胰岛素治疗，就不会造成昏迷以至死亡的严重后果。

（蔡素筠）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：203-204
出版：人民卫生出版社