患者，女，62岁，因胸闷、气短、伴有颜面及下肢水肿三个月就诊。既往有高血压病史10多年，曾诊为高血压性心脏病，给予降压药和利尿药治疗，不见好转。随后胸透示心脏向两侧增大，超声心动图示心包积液，以心包积液原因待查，心包炎？收住院。经一系列诊断后最终确诊为甲状腺功能减退症。从心包炎到甲状腺功能减退症，误诊原因为何？

患者，女性，62岁，因胸闷、气短、伴有颜面及下肢水肿三个月就诊，患者近三个月来无明显诱因逐渐感觉做家务或行走过多时就感心悸，胸闷，气短，休息后减轻，无胸痛，不咳嗽，无咯血，同时出现水肿，以下肢为重，自觉疲乏无力。既往有高血压病史10多年，曾诊为高血压性心脏病，给予降压药和利尿药治疗，不见好转，因水肿成为突出表现而多次来门诊检查尿常规，肾功能，肝功能均未见异常。入院前一周因受凉后咽痛，轻咳，无痰，低热，胸闷、气短加重再次到医院就诊，胸透示心脏向两侧增大，超声心动图示心包积液，心电图显示低电压，各导联ST段低平，T波倒置，以心包积液原因待查，心包炎？收住院。

查体 轻度贫血貌，表情淡漠，头发稀少，颜面水肿，全身皮肤粗糙，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，未见颈静脉充盈，甲状腺不大，无震颤及血管杂音，心界增大，心率60次／分，律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软，无压痛，肝脾不大，无腹水征，双下肢明显水肿。

辅助检查 血红蛋白100g／L，白细胞6.8 ×109／L，血小板120 ×109／L，尿蛋白阴性，镜下未见红、白细胞及管型，胸片心界向两侧增大，两肺纹理稍重，心电图、超声心动图检查同门诊检查，复查肝肾功能仍正常。

住院经过：入院后按结核性心包炎治疗一个月，水肿仍不减退，后经详细询问病史，得知患者于13年前患有甲状腺功能亢进（甲亢）症，用过放射性核素（同位素）131I治疗，当时为排除甲状腺功能减退的可能，而作甲状腺功能检查，结果T 3，T 4明显降低，TSH升高，血胆固醇，甘油三酯均增高，最后确诊为甲状腺功能减退症。给予甲状腺素治疗后症状很快好转。

误诊原因

1﹒患者水肿的同时有心悸，气短，胸闷等循环系统症状，加之既往有高血压病史，故最初误诊为高血压性心脏病，心功能不全，后出现心包积液而诊为心包炎。

2﹒未能仔细注意患者除水肿表现外，面部的表情、皮肤的粗糙、毛发的脱落、心率减慢等都是甲低的典型表现，未能给予足够的重视。

3﹒既往病史了解不全面，最初未问出患者有甲状腺功能亢进史，特别是用过放射性核素（同位素）治疗，这是引起甲状腺功能减退的常见的原因。

讨论 甲状腺功能减退症多见于中年女性，起病缓慢，多是由甲状腺本身疾病所致，常见的病因有：

1﹒炎症 如自身免疫性甲状腺炎。

2﹒放疗 如131I治疗。

3﹒甲状腺大部或全部切除后。

4﹒缺碘。

5﹒遗传因素或基因突变等。

6﹒其他 如甲状腺内广泛转移癌等。

诊断除临床表现外，主要依靠检测TT 4、TT 3、FT 3、FT 4、TSH以及TRH兴奋试验等确立诊断。

甲亢误诊率较高，典型病例虽诊断不难，但目前并不常见，因甲状腺功能亢进可出现全身各系统症状，以不明原因的发热为突出表现，而误诊为感染；以心律失常特别是心房纤颤为突出表现而误诊为心脏病；以失眠、多汗、烦躁易怒、情绪不稳为突出表现而误诊为神经症；以慢性腹泻为突出表现误诊为消化系统疾病；以不明原因消瘦为突出表现而怀疑到肿瘤性疾病等。因此，医生对甲亢可能出现的各种临床表现应该十分熟悉，全面细致的询问病史和进行体格检查，做必要的实验室检查，以免误诊。

甲亢多发生在20～40岁女性，起病多数缓慢，主要由于甲状腺激素分泌过多引起的综合征，常见的临床表现有：

1﹒高代谢综合征 表现为疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重下降，低热等。

2﹒精神神经症状 神经过敏，多言好动，紧张焦虑，烦躁易怒，失眠，记忆力减退，手震颤，腱反射亢进等。

3﹒心血管系统 心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病，表现为心动过速、心律失常、心音亢进、收缩压升高、脉压增大。

4﹒消化系统 食欲亢进，腹泻。

其他如肌肉骨骼系统、血液系统、生殖系统、内分泌系统都可能受到一定的影响。由于甲亢可有上述多种症状，因而容易造成误诊，必须全面分析临床表现，及时做有关检查。

（蔡素筠）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：209-211
出版：人民卫生出版社