2017年7月，发表在《Lancet Infect Dis》的一项由10个国家科学家联合进行的回顾性队列研究，考察了适当的联合治疗对产碳青霉烯酶肠杆菌（CPE）引发血流感染（BSIs）的患者的死亡率的影响。

背景：尚不知道CPE的最佳可及治疗。本研究的目的是考察适当治疗和适当联合治疗对CPE引发血流感染（BSIs）的患者死亡率的影响。

方法：在本项回顾性队列研究中，研究人员纳入了来自10个国家的26家三级医院INCREMENT队列中的患者，他们在临床上因CPE引发明显的单微生物BSIs。排除标准是关键数据丢失、索引日期后24小时内死亡、进行血培养时接受活性抗菌药物治疗至少2天以及同一患者再次发作。研究人员比较了接受适当（包括使用血培养阳性药物并在感染后最初5天内开始治疗）或不适当治疗患者的30天全因死亡率；对于接受适当治疗的患者，比较接受活性单药治疗（只用一种活性药物）或联合治疗（多于一种药物）的30天全因死亡率。在Cox回归分析中，研究人员对接受联合治疗的患者使用倾向评分和经验证的死亡率评分（INCREMENT-CPE死亡率评分）控制混杂因素。研究人员根据INCREMENT-CPE死亡率评分（0~7[低死亡率评分]vs 8~15[高死亡率评分]）对联合治疗进行分层分析。INCREMENT在ClinicalTrials.gov注册，编号NCT01764490。

结果：2004年1月1日~2013年12月31日，480名登记在INCREMENT队列的由CPE引起BSIs的患者中，研究人员将437人（91%）纳入本研究。343名（78%）患者接受适当治疗，94名（22%）患者接受不适当治疗。最常见的微生物是克雷伯氏肺炎菌（375/437名[86%]；291/343[85%]名接受适当治疗的患者vs 84/94[89%]名接受不适当治疗的患者），最常见的碳青霉烯酶由产碳青霉烯克雷伯氏肺炎菌产生（329名[75%]；253名[74%]vs 76名[81%]）。相比于不适当治疗，适当治疗与较低的死亡率相关（132/343名[38.5%]死亡vs 57/94名[60.6%]死亡；绝对差异22.1%[95% CI 11.0~33.3]；调整风险比[HR] 0.45[95%CI 0.33~0.62]；P＜0.0001）。在接受适当治疗的患者中，135名（39%）接受联合治疗，208名（61%）接受单药治疗。总死亡率在联合治疗组或单药治疗组中无差异（47/135名[35%]vs 85/208名[41%]；调整HR 1.63[95%CI 0.67~3.91]；P=0.28）。但是，在高死亡率评分层中，联合治疗与单药治疗相比，与更低的死亡率相关（30/63名[48%]vs 64/103名[62%]；调整HR 0.56[0.34~0.91]；P=0.02），但在低死亡率评分层中并非如此（17/72名[24%]vs 21/105名[20%]；调整HR 1.21[0.56~2.56]；P=0.62）。

解释：适当治疗与CPE引起的BSIs患者的死亡率的保护作用相关。联合治疗只与高死亡率评分的患者的生存率改善相关。CPE引起的BSIs患者在诊断时应尽快接受积极治疗，低死亡率评分层中的患者应考虑单药治疗。

资助：西班牙传染病研究网络（Spanish Network for Research in Infectious Diseases）、欧洲发展区域基金会（European Development Regional Fund）、Carlos III健康研究所（Instituto de Salud Carlos III）和创新药物计划（Innovative Medicines Initiative）。

（选题审校：顾歆纯 编辑：石岩）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：研究对抗菌药物联合治疗的时机进行了分析，发现只有在严重感染死亡率较高的患者中联合两种抗菌药物的治疗有效，也提示在普通感染时没有抗菌药物联合使用的普遍要求。）