女50岁，同时患有高血压和糖尿病，经过降压、降糖、扩冠、改善心肌营养等治疗后病情不见好转，如何进行下一步诊断？造成心脏损伤的原因究竟是什么？

病房里住进了一位翟大妈，女性，50岁，农民，患有高血压、糖尿病，心脏还出了问题，血压经常波动在150／90～160／100 mmHg，血糖也高于正常，心脏叩诊向左侧扩大，胸部X线检查心胸比例＞0.5，心脏彩超左心室扩大，左室壁肥厚，室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常。心电图ST‐T改变。住院诊断：高血压2级，2型糖尿病，心脏病：冠心病？扩张性心肌病？经过降压、降糖、扩冠、改善心肌营养等治疗，病情不见好转。于是主管医生请我去会诊，当我走进病房，第一眼看到病人面容比较丑，50岁的女性应该还是比较漂亮的，但她面部皮肤比较粗糙，鼻子大，鼻尖更粗大，嘴唇厚，下颌增大。追问病史，病人陈述手一年比一年长大，冬天的手套越换越大，脚也是越长越大，鞋号一年比一年增加。患者这一系列痛苦的表现，让我想到她的心脏扩大另有原因，很可能是肢端肥大症引起的，于是给病人做了一系列的相关检查，如头颅X线片、CT和内分泌等检查，最后确诊为垂体肿瘤，找到了心脏扩大的真正原因，得到了正确的治疗。

体会

1﹒这位同时患有高血压、糖尿病的患者，心脏发生了问题，按照一般传统的思维方法推断心脏扩大就是心脏病，这个观点是对的。

2﹒首先想到冠心病，也是对的，因为冠心病是心脏病中发病率最高的一种心脏病，而且糖尿病与冠心病又是等危症，给这位患者诊断为冠心病是应该考虑的，但也有不支持此诊断的地方，一般女性病人，发生冠心病的年龄，多在更年期以后发生，常发生在65岁以后，本患者年仅50岁，而且发展到了心脏扩大的情况，但从没有发生过心绞痛，尽管心电图有ST‐T的改变，但它是非特异性的，所以不能确诊为冠心病。

3﹒其次，根据心脏扩大比较明显，室壁运动减弱，也可以考虑为扩张型心肌病，扩张型心肌病是最常见的一种心肌病，发病的原因尚不确切，可能与遗传性免疫功能缺陷有关，以中青年多见，男性多于女性，男女之比为2.5 ∶1，早期无明显症状，晚期表现心脏扩大、一般表现为双心室心腔的扩大，心力衰竭、心律失常，部分病人可以有体循环栓塞或肺栓塞，此患者诊断依据也不足。

4﹒心脏方面还应考虑风湿性心脏病及风湿性疾病的心脏损害，风湿性心脏病是链球菌感染后的自体免疫性疾病，风湿性心脏病的症状主要是由风湿性瓣膜病变导致的病理生理改变引起的，最常见的症状是呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、咯血和乏力等，心脏彩超有瓣膜病变的表现，此患者的表现并不支持风湿性心脏病的诊断。关于风湿性疾病中的类风湿性关节炎为一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。发病年龄多在20～50岁，女性多于男性，男女之比为1 ∶3，其突出的早期临床表现为对称性多关节红肿热痛，常见四肢小关节，指间近端关节肿胀，晨间关节僵硬，晚期可导致关节畸形强直，关节外症状可损伤脏器，多组织器官，同样可侵犯心脏，最多见为心包积液，导致心力衰竭。此患者主要表现为肢端肥大而非关节的肿大，加上临床的特异检验也不支持此病的诊断。

5﹒此病人肢端肥大为明显的异常表现，给我们很大的提示，最终诊断是由于肢端肥大症引起的心脏损害。肢端肥大症通常是由于垂体细胞瘤使生长激素过度分泌所致，是一种罕见的内分泌疾患，如发生在青春期之前，会导致巨人症，因临床变化较为显著，很容易被发现；若发生在青春期之后，则表现为肢端肥大症。其疾病特点为病程进展较缓慢，临床表现较为隐匿，如较为易见的疾病特征性表现为渐进性的骨骼生长、手足增大，皮肤增厚、颜面粗糙；而心脏肥大、高血压、恶性睡眠呼吸暂停等，则相对不易观察到，面部特征易被误认为正常的生长发育，因此，从开始发病到确诊常被忽略而延误较长时间，引起严重后果，当疾病发展到一定程度后，出现了高血压、心脏肥大、糖尿病等并发症，严重威胁患者的生活质量，甚至缩短寿命。所以，要引起同道的注意。

6﹒作为一名医生，不仅需要掌握本科常见病的知识，也需要了解其他相关学科较为全面的知识，这才能拓宽我们的思路，在接待病人的诊治过程中，不仅需要仔细的询问病史，更需要强调对病人认真仔细的查体，然后再充分合理利用现代化的检验及各种仪器设备，就会做出正确的诊断。

（李华丽）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
页码：218-220
出版：人民卫生出版社